Boynun hemen önünde ve ortasında yer alan tiroid bezi, büyümeleri kolaylıkla görülüp, palpe edilebilen bir yapı oluşturmasına rağmen, hastalıkları çoğu kere zamanında tanınıp tedavi edilemeyen ve normal fizyolojisi yeterince anlaşılmış olmaktan uzak, ilginç bir organdır. Endokrin sistemin ilk tanımlanan ve yetmezliği tedavi edilen üyesidir. Normal tiroid fizyolojisinde sayısız gerçekler, bilinmeyenler ve ilginç çelişkiler vardır. İyot azlığı guatr ve hipotiroidizme yol açarken, iyot çokluğu bazen hipotiroidizme neden olmakta, bazı durumlarda ise hastalarda hipertiroidizm gelişmektedir.
İlginç olarak, bazı batı ülkelerinde diyetin iyotdan zengin olmasının tiroide bilinen zararlı bir etkisi yoktur!
Yoksa var mıdır?
Batıda iyot yetmezliğine bağlı guatrlarda gözlemlenen azalmaya rağmen, tiroid immün hastalıklarında ve papiller kanser oranında olan artmayı diyetin iyottan zengin olmasına bağlama eğiliminde olanlar vardır.
Graves hastalığında neden bazı hastalar hipertiroidizm belirtileri gösterirlerken, diğerleri tümüyle ötiroidili kalmaktadırlar?
Kadınlarda tiriod hastalığına erkeklerden daha sık rastlanmasının nedeni ne olabilir?
Tiroid fonksiyon testlerini yorumlamada arada bir güçlük çekilmektedir. Bundan, kısmen de olsa, normal tiroid fizyolojisinin yeterince bilinmemesi sorumludur. Yıllar önce geliştirilen ve tiroid fonksiyonlarını dolaylı olarak ölçen bazı testlerin çağdas tıpda artık yeri yoktur! Yoksa var mıdır? Teknik ve ekonomik koşullar çağdaş ve pahalı testlerin yapılmasına uygun değilse, nasıl bir yol izlenmelidir?
Testlerle ilgili diğer önemli bir konu da hangi tiroid fonksiyon testinin hangi durumlarda uygulanacağıdır. Hem hipertiroidizmi hem de hipotiroidizmi tanımada yararlı "tek bir" tiroid fonksiyon testi var mıdır? Her ne kadar Amerika'da geliştirilen her tiroid testini her ülkede uygulamaya olanak yoksa da, bu testlerin dayandıkları ilkeleri, yorumlarını ve hangi durumlarda kullanılmaları gerektiğini bilmenin yararları vardır.
Tiroid hormonunun etki mekanizması, ancak son yıllarda sırlarını açığa vurmaya başlayan ve henüz hiç bilinmeyen yönleri olan ilginç bir konudur. Bu konuyu yeterince bilmeden normal tiroid fizyolojisini ve dolayısıyla hastalıklarından birçoğunu tam olarak anlamaya olanak yoktur.
Amerika Klinik Endokrinolojistler Birliğine göre, Amerika'lılarda tiroid hastalıkları yeterince tanınmamakta ve çok sayıda hasta, özellikle kadınlar, ya hiç tedavi görmemekte ya da gereksiz ve yanlış tedaviye maruz kalmaktadır!
Klinik olarak belirgin tiroid hastalıklarının genel popülasyonun yüzde 0,5'ini tuttuğuna inanılmaktadır. Tiroid fonksiyon testleri ise denendikleri insanların yüzde 16'sında anormal sonuçlar vermektedir(1,2).
Bu gözlem, genel populasyonda kriptik (saklı) ve subklinik tiroid bozukluklarının yaygın olduğunun en açık gösterisidir. Bu yüksek oranın Türkiye için de geçerli olmaması için bir neden yoktur. Türkiye kaynaklı bir literatüre göre, konjenital tiroid hastalıkları Türkiye'de diğer ülkelerin birçoğundan daha yaygındır(3).
Tiroid hastalıklarını tanımanın en kolay yolu, her hastalıkta olduğu gibi, onlardan kuşkulanmaktır. Özellikle postpartum dönemde ve yaşlı kadınlarda bu hastalıklar oldukca yaygın olup, klinik belirtiler atipik olma eğilimi göstermektedir.
Yaşlıları tutan ve apatatik hipertiroidizm denen tür, oldukca ender olmakla beraber, kendini depresyon veya bunama olarak belirtebilir ve hastalarda hipertiroidizmin diğer klinik belirtileri gelişmeyebilir. Postpartum hipotiroidizm de depresyona benzer bir klinik tablo ile karşımıza çıkabilir.
Bu konunun diğer ilgiç bir yönü de asemptomatik ve subklinik tiroid hastalıklarında nasıl bir tedavi izleneceği konusunda doktorların fikir birliğine ulaşamamış olmasıdır. Rutin kan testi sırasında tesadüfen saptanan tiroidle ilgili bir kimyasal bozuklukta tedaviye başlamanın kriterleri ne olabilir?
Prematüre infantlarda gözlemlenen geçici hipotiroksinemi nedir? Ve nasıl bir prognozu içermektedir?
En azından "T4, T3 ve kalsitonin" olmak üzere üç hormonun ve sayısız parakrin moleküllerin sentez edildiği tiroid, hastalığa en çok maruz kalan organlardan biridir. Bu durumun nedenleri arasında, tiroid bezinin, bir çok çevresel etkenlere aşırı derecede duyarlı olması sayılabilir. Tiroid bezinin diğer vücut hormonlarına, örneğin östrojen ve projesterona, metabolizmanın durmaksızın süren değişikliklerine, açlığa, çevresel ısıya, yüksekliğe, barometrik basınca, egsersize ve hatta uzayda ağırlıksızlığa uyum yapma zorunluğu ve yeteneği vardır. Dolayısıyla, genetik nedenler, çesitli hormonal bozukluklar, ilaçlar, doğal, radyoaktif ve sentetik kimyasal maddeler, çevresel etkenler, yerel sebze ve gıdalar ve diğer hastalıklar, çesitli tiroid bozukluklarına yol açabilirler.
Tiroid folikül hücrelerinin zarlarında östrojen ve projesteron reseptörleri vardır(4). Belki de her türlü tiroid hastalığının, özellikle fonksiyonel olanlarının, kadınları yeğlemesinin nedenlerinden biri budur! Tiroid bezi ilerleyen yaşla birlikte küçülür ve artan fibrozisden dolayı nodüler bir nitelik kazanır. Ancak fonksiyonlarında anlamlı bir değişiklik olmaz ve yaşlı oldukları için insanlarda hipotiroidizm gelişmez.
Tiroid büyümelerine her türlü tiroid hastalığının seyri sırasında rastlanabilir. Guatr, ancak bazı klinik bulguların eşliğinde, tiroid hastalığının doğası hakkında ip uçları verebilir. Örneğin, hipertiroidizmin klinik belirtilerini gösteren hastada gelişen guatr, tirotoksikozun söz konusu olduğunu belirtir. Öte yandan aynı semptomları içeren normal tiroidli hasta, büyük bir olasalıkla, anksiyete ile nitelikli bir sinir bunalımı geçirmektedir!
Hipertiroidizmde artan metabolik etkinlik kendini kemik dönüşümünde de gerçekleşen bir hızlanma olarak gösterip, osteopeni (5) ve osteoporoza (6,7) yol açabilir, yaşamın kalitesini düşürebilir, erken ölümlere neden olabilir. Kalp hipertrifisi(8), atrial fibrilasyon (9) ve kalp yetmezliği (10), hipertiroidizmin diğer önemli morbidite ve mortalite nedenlerindendir.
Mental bozukluk, unutkanlık, depresyon, bitkinlikten yakınan hipotiroidli hasta, günlük etkinliklerini yerine getirmede büyük zorluklarla karşılaşabilir. Hipotiroidizmli kadınların hamile kalmaları zordur. Bundan daha çok ovulasyonla ilgili bozukluklar sorumludur.
Tiroid bezini diffüz olarak zedeleyen hastalıkların çoğu terminal dönemlerinde bütün bezi tutup, en sık karşılaşılan tiroid fonksiyon bozukluğu olan hipotiroizme yol açma eğilimindedirler.Tiroid bezi kendini yeterince rejenere edemediğinden ve tiroksin, başka doku ve organlarda sentez edilemediğinden, hipotiroidizmli hastaların ömür boyu tiroid hormonu almaları gerekir.
Tanısı geç konan, ya da tedavi edilmeyen tiroid hastalıkları hastayı felakete sürükleyebilir. Tanısı zamanında yapılan ve çağdas yöntemlerle uygun olarak tedavi edilen, tiroid hastalıklarında ise prognoz nasıldır?
Dünyanın en iyi tıp merkezlerinde bile bu sorunun yanıtı kısaca: “İyi değildir!“
Hiper ve hipo-tiroidizm olgularında, tedavi ve oldukca iyi izlemeye rağmen, hasta mortalitesinin arttığı saptanmıştır(11). Bu konudaki en son yayına göre, radyoaktif iyotla tedavi edilen hipertiroidizm olgularında, özellikle yaşlılarda ve tanının yapıldığı ilk yıl içinde, mortalite artmaktadır(12). Bu hastalarda erken ölüm nedenleri arasında kalp, dolaşım ve endokrin sistemlerle ilgili yetmezlikler ön sırayı almaktadır. Araştırıcılar bu mortalite artışının nedenini açıklamakta güçlük çekmektedirler.
Bu kitabımızda normal tiroid fizyolojisini, klinik anatomisini, tiroid hormonunun metabolizmasını ve etki mekanizmasını, tiroid fonksiyon testlerini, tiroid fonksiyon bozukluklarını ve bunlara ışık tutacağına inandığımız çesitli konuları inceleyecek, tiroid hastalıklarının en son tedavi yöntemlerine değineceğiz.
KAYNAKLAR-GİRİŞ
1) Helfand, M,. Crapo, L.M.: Screening for thyroid diseases. Ann Intern Med 112: 840, 1990.
2) Turnbridge, W.M. Caldwell, G. The epidemiology of thyroid diseases. In: Braverman L.E. Utiger, R.D,. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, p: 578, 1991.
3) Yordam, N,. Calikoğlu, A.S., et al,. Screening for congenital hyothyroidism in Turkey, Europ. J. Pediatric, 154: 614, 1995.
4) Money, SR., Muss, W., et al., Immunocytochemical localization of estrogen and progesteron receptors in human thyroid. Surgery, 106: 975, 1989.
5) Auwerx, J., Bouillon, R.: Mineral and bone metabolism in thyroid disease: a review. QJM., 232: 737, 1986.
6)Bauer, DC., Cummings, SR., Tao, JL., Browner, WS.: Hypetthyroidism increases the risk of hip fracture: a prospective study. J. Bone Miner. RES. 7:Suppl. 1:121, 1992.
7) Cummings, SR., Nevitt, MC., Browner, WS., et al.: Risk factors for hip fracture in white women. NEJM., 332:767, 1995.
8) Ching, GW., Franklyn, JA., Stallard, TJ., Daykin, J., Sheppard, MC., Gammage, MD.: Cardiac hypertrophy as a result of long-term thyroxine therapy and thyrotoxicosis. Heart. 75: 363, 1996.
9) Sawin, CT., Geller,A., Wolf, PA., et al.: Low serum thyrotropin concentration as a risk factor for atrial fibrilation in older persons. NEJM., 331: 1249, 1994.
10) Gammage, MD., Franklyn, JA.: Hyptothyroidis, thyroxine treatment, and the heart. Heart. 77: 189, 1997.
11) Goldman, MB., Monson, RR., Maloof, F.: Cancer mortality in women with thyroid disease. Cancer Res. 50: 2283, 1990.
12) Franklyn, JA., Maisonneuve,MC., Shppard, J., Betteridge, RGN., P. Boyle.: Mortality after the treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine. NEJM. 338: 712, 1998.