TİROİD'İN ANATOMİSİ
1) Tiroidin Makroskopik Anatomisi:
Anterior boynun hemen ortasında ve iki yanında az çok simetrik bir konum gösteren sağ ve sol tiroid lobları, ortada birleşip, istmusu oluşturmuşlardır. Arada bir, istmusun yerini piramidal lob denen üçgen şeklinde bir yapı almıştır. İnsanların yüzde kırkında, istmusa tutunan ve tiroglossal duktusdan arta kalan dokular çoğalarak, piramidal lobun ortaya çıkmasına neden olurlar. Tiroide aynı zamanda kalkan bezi de denmesinin nedeni, önünde yer aldığı tiroid kartilajının kalkana benzemesidir. İstmusun insanlardaki konumu ikinci veya üçüncü trakeal kartilajdır.
2) Tiroidin Mikroskopik Anatomisi:
Tiroidin mikroskopik yapısı folikülerdir. Epitelyal endokrin hücrelerin bazal membran üzerinde tek sıra dizilerek oluşturduğu kolloidle dolu bu foliküller, tiroide ekzokrin bez görünüşü verirler.
Tiroid foliküllerinin büyüklüleri heterojen olup, ortalama folikül çapı 200 mikrondur. Folikül hücrelerinin salgısı olan kolloid, tiroid hormonunun sentez edildiği yerdir. Bilinen diğer endokrin bezlerden farklı olarak, tiroid hormonu ekstraselüler aralıkta, foliküllerin içinde sentez edilir! Folikül hücreleri kandan topladıkları iyot ve tiroid hormonlarının yapısına girecek çesitli öğeleri derledikten sonra, folikül lümenine deşarj ederler. Lümenlerdeki kolloid içinde, bazı etkenlerin ve enzimlerin yardımı ile, bu öğeler bir araya getirilip, tiroid hormonu sentez edilir.
Folikül hücrelerinin yüksekliği TSH tarafından saptanan bir özelliktir. TSH düzeyinin fizyolojik sınırlar içinde kaldığı durumlarda folikül hücreleri kübiktir. TSH kan düzeyinin arttığı durumlarda ise, folikül hücreleri büyüyerek, silindirik bir nitelik kazanırlar. Bu hücrelerde folikül lümenine dönük bir sekretuvar polaritenin olduğuna inanılmaktadır. Bu polarite olmadan folikül hücrelerinin iyotu tutmasına olanak yoktur.
Tiroid folikül hücreleri, büyüme ve mitotik siklusa girebilme yeteneği yönünden, oldukca heterojendirler. Bazı hücrelerin mitotik etkinliği diğerlerinden daha fazladır. Bu hücreler bazı durumlarda çoğalarak yeni foliküllerin ortaya çıkmasına neden olurlar ve ilerde inceleyeceğimiz gibi, guatrların ve diğer tiroid büyümelerinin etiyopatogenezinde önemli bir rol oynarlar.
Tiroid hormonu sentezi için foliküler bir yapının gerekli olduğuna inanılmaktadır. Folikül hücrelerinin lümene bakan yüzlerinde, hücre membranının katlanmasından oluşmuş çok sayıda mikroviluslar yer almıştır. Bu mikrovilluslar ancak elektron mikroskopu ile gösterilebilen submikrokskopik yapılar olup, folikül hücreleri ile kolloid arasındaki yüzeyin çok daha geniş bir alana dağılmasını sağlarlar. Mikrovilluslar folikül hücreleri ile kolloid arasındaki yüzeyin genişlemesinden sorumludurlar..
Tiroid kan damarlarından zengindir. İnterfoliküler kapillerler tiroid içinde zengin bir şebeke oluştururlar.
Tiroid bezi içinde lenfatikler de oldukca cömert bir dağılım gösterirler. Bu ince damarlar, tiroid kapsülünün hemen altında oldukca yoğun şebekeler oluştururlar. Bu şebekeler aşağıdaki lenf bezlerine drene olurlar.
- Perikapsüler zincir,
b) İnternal juguler zincir,
c) Pretrakeal, paratrakeal ve prelarengeal zincirler,
d) Reküren larengeal sinir zinciri,
e) Retrofarengeal ve retroözefageal zincirler.
Tiroid kanserleri, tiroid içindeki lokalizasyonlarına ve lenfatiklerle olan ilişkilerine bağlı olarak bu lenf bezlerinden birine veya birkaçına yayılabilirler. Bazı ender durumlarda, kanser hücrelerinin pretrakeal ve reküren larengeal sinir bezlerinden transit olarak geçip, anterosüperior mediastinal lenf bezlerine ulaştığı saptanmıştır.
Foliküller arasındaki stromada, çoğu sempatik, otonomik sinir lifleri yer almışlardır. Bu lifler kapillerlerde ve folikül hücrelerinin çevresinde bir şebeke oluşturarak sonlanırlar.
Parafoliküler hücreler de denen C-hücreleri, tiroid hücrelerinin küçük bir bölümünü oluştururlar. Folikül hücreleri ile bazal membran arasında yer alan ve nöral krest kökenli olduğu bilinen bu hücreler, kalsitonin salgılarlar. C-hücrelerinin, kolloidle fiziksel bir ilişkisi yoktur. C-hücreleri tiroid lateral loblarının orta ve üst bölümlerinde daha yoğun olarak lokalize olma eğilimindedirler. Çocukluk döneminde sayıları oldukca yüksek olan bu hücrelerin yaş ilerledikce azaldığı bilinir. Karsinoembryonik antijen de içeren C-hücreleri, kalsitonin, katakalsin, nöron-spesifik enolaz, somatostatin(1) ve diğer bazı kimyasal maddelerden zengindirler. Bazı hayvanlarda C-hücrelerinin TRH bile sentez ettiği saptanmıştır(2).
C-hücrelerinden kalsitonin sekresyonunu serum kalsyum düzeyinde olan yükselmeler stimüle eder. Artan kalsitonin, düzeyi yükselmekte olan serum kalsyumunu düşürür. Bu direkt ve kuvvetli bir etki değildir. Bunun yanı sıra kalsitonin etkisi altına giren osteoklastların etkinlikleri geçici bir süre için inhibe edilir ve böbreklerin vitamin D sentez etme hızı uyarılır. Kalsitoninin büyüme, hamilelik ve laktasyon gibi durumlarda, iskeleti korumaya çalışan etkenlerden yalnız biri olduğuna inanılmaktadır(3).
3) Tiroidin embryolojisi:
Tiroid, memeli hayvan embryosunda gelişmeye başlayan ilk endokrin bezdir(4). Embryonik gelişmenin 16 ve 17’inci günlerinde foramen sekumda, medial bir anlage olarak ortaya çıkar. Bu ilkel yapı hızla öne doğru bir kese şeklinde gelişir ve median tiroid divertikülümünü oluşturur. Komşu mezankimal dokulardan kaynak alan bazı hümöral etkenlerin bu anlagenin endüksüyonundan sorumlu olduğuna inanılmaktadır.
Ucu daha hızlı büyüyen bu kese, bir boru şeklini alarak, kısa bir süre içinde tiroglossal duktus denen bir oluşuma dönüşür. Embryonik gelişmenin bu döneminde bu duktus, farenks zeminine tutunmuş durumdadır. Çoğalmasına devam eden tiroid öncü hücreleri kısa bir süre içinde tiroglossal duktusun ön bölümünü doldururlar ve bu yörede ilk tiroid artığının ortaya çıkmasını sağlarlar. Böylece oluşan primitif tiroid dokusu, bu kez yanlara doğru gelişmeye başlar ve sağ ve sol tiroid loblarını oluşturur. Kordonlar ve küçük gruplar yapan tiroid folikül hücreleri embryonik yaşamın dokuzuncu haftasında ortaya çıkarlar. Bu hücreler arasındaki ilk lümen onuncu haftada oluşur ve ilk kolloid onikinci haftada salgılanır.
Tiroid bir yandan gelişip öte yandan normal yerini almak üzere boyunda aşağı doğru inerken, dördüncü ve beşinci farengeal keselerden çıkan lateral anlage dokusu tarafından kuşatılır(5). Bu lateral anlage-ki lateral tiroid olarak da bilinir- hayvanlardaki ultimobroşiyal cismin karşıtıdır. Bazı vertebralılarda lateral anlage tiroidle birleşmez ve boyunda ultimobronşiyal cisim olarak kalır. İnsanlarda ise bu cisim tek başına varlığını sürdüremez. 8’inci haftayı 9’uncu haftaya bağlayan dönemde her iki lateral anlage, medial tiroidin lateral yörelerine tutunup onunla kaynaşarak ortadan kaybolur. Tiroidin yüzde 10'unun kaynağını ultimobronşiyal cisimden aldığına inanılmaktadır. Ender olarak, ultimobronşiyal cisimlerden biri medial lobla birleşemeyebilir ve boyunda ayrı bir strüktür olarak kalabilir. Çok sayıda C-hücreleri barındıran bu cisimden, ilerde medüller kanserler çıkabilir.
Embryonik yaşamın bu döneminde, üst boyun yöresinde gelişmekte olan kalp, toraks içindeki yerini almak üzere, aşağı doğru inmeye başlamıştır. Tiroidin orta bölümü kalbe oldukca yakın olup ona, arada yer alan yumuşak dokular aracılığı ile tutunmuştur. Kalp aşağı doğru inerken tiroidi de çeker ve onun boyundaki normal lokalizasyonuna inmesini sağlar. Tiroidin bu inişi oldukca hızlıdır. Bu arada gerilip, çekilen tiroglossal duktus parçalanır ve sonunda parsiyel involüsyona uğrar. Ancak, çoğu kere, tümüyle kaybolmaz ve hiyoid kemikle tiroid arasında uzanan mikroskopik artıklar olarak kalır. İlerde bu artıklardan kistler, nodüller, hatta kanserler çıkabilir. Bu patolojik olguların en sık görüleni kistlerdir. Ön boyunda, orta çizgi üzerinde, dil kökü ile tiroid arasında herhangi bir yerde lokalize olabilen ve çoğu kere hiyoid kemik yakınlarında gelişen bu kistlere tiroglossal duktus kisti Çoğu çocukluk çağında ortaya çıkarsa da, bazıları ileri yaşlara kadar belirti vermeyebilir. Dilin öne doğru hareketi sırasında boyundaki kist yukarı doğru hareket ediyorsa, hastada tiroglossal duktus kisti var demektir.
Ameliyattan sonra çıkarılan kistin tekrarlamaması için, bütün uzunluğu boyunca ve tutunduğu hiyoid kemiğin ortası ile birlikte çıkarılması gerekmektedir(6,7).
Tiroid morfogenezi embryonik yaşamın ilk iki ayı içinde tamamlanır. Bu dönemde tiroid sürekli olarak hareket halinde olduğundan, bu hareketin hızını ve yönünü etkileyen engeller ve çesitli nedenler, tiroid ektopilerine neden olabilir.
Kalple tiroid arasındaki ilişkinin derecesi tiroidin boyundaki konumunu saptar. Bu ilişkinin hiç olmadığı durumlarda, tiroid ortaya çıktığı yöre olan foramen sekumda lingual tiroid olarak kalır(Şekil 1-4 ). Bazı durumlarda nisbeten küçük olan bu organ vücudun bütün metabolik gereksinimini karşılayamaz ve hastalarda hipotiroidizm belirtileri gelişir. Diğer hastalarda ise, lingual tiroid, büyüyerek, dil kökünde hiç istenmeyen bir kitle oluşturur.
Kalple tiroid arasındaki anatomik bağlantı normalden sıkı ise, birlikte aşağı inerlerken kalpten kopamayan tiroid bezi, onunla birlikte göğüs boşluğuna girerek, retrosternal, hatta intrakardiyak bir konum alabilir.
Embryonik yaşamın 10'uncu haftasında, fötal hipotalamus ve hipofiz etkinlik kazanır kazanmaz, tiroid bezi de ilk salgısını yapmaya başlar. Ancak bundan önce, embryonik yaşamın 5'inci haftasında, tiroidin tiroglobülin ve iyototironin prekürsörlerini sentez ettiği saptanmıştır. İyodu yakalama ve T4 sentez etme ise 10'uncu haftadan önce başlamamaktadır.
Anneye ait TRH'nın her hangi bir güçlükle karşılaşmadan fötüsa geçtiğine ve fötal hipofiz-tiroid aksisinin gelişip, olgunlaşmasına katkıda bulunduğuna inanılmaktadır. İlginç olarak maternal TSH plasentaya geçememektedir. Fötusda TSH'nın giderek artması, fötal hipotalamik-hipofizer aksisin olgunlaşmaya başladığının en kesin belirtisidir.
Embryonik yaşamın 11-13'üncü haftalarında varlığı gösterilmeye başlanan T4'ün serum düzeyi, fötusda hamilelik süresince giderek artar. Bu arada T4, TSH ve TBG arasında, yaşam boyu sürecek, karşılıklı ilişkiler gelişmeye başlamıştır. Fötusda TSH düzeyi adültlerden daha yüksektir!
İnsanlarda tiroid C-hücrelerinin kökeni tartışmalıdır. Bu hücrelerin, ya ultimobronşiyal cisimden, ya da bu cisim ile birlikte dördüncü ve beşinci bronşiyal keselerden çıktığı ileri sürülmüştür(8). İlginç olarak, bazı hayvanlarda (kuşlarda ve belki de kemiricilerde) parafoliküler hücrelerin nöral krestten kaynak aldığı kesin olarak gösterilmiştir.
KAYNAKLAR-TİROİDİN ANATOMİSİ
1) Scopsi, L, Ferrari, L., Pilott, S et al: Immunocytochemical localization and identification of prosomatostatin gene pruducts in medulolary carcinoma of human thyroid gland. Hum Pathol 21: 820, 1990.
2) Gkonos, PJ, Taviannini MA., Lui, CC, Roos, BA: Thyrotropin releasing hormone gene expression in normal thyroid parafollicular cells, Mol Endocrin 3: 2101, 1989.
3) MacIntyre,I: Calcitonin: physiology, biosynthesis, secretion, metabolsm and mode of action, In DeGroot, LJ. Ed: Endocrinology, Phildelphia, 1989, Saunders.
4) Staglizter, K. E.: Contribution to the study of the thyroid gland. J. Anat. 75: 389, 1941.
5) Merida-Velasco, J.A., Garcia-Garcia, J.D., Espin-Ferra, j. Linares, J.: Origin of the ultimobranchial body and its colonizing cells in human embryos. Acta Anat 136: 325, 1989.
6) Howard, D, J., Lund, V. J.,: Thyroglossal ducts, cysts and sinuses: a recurrent problem. Ann R coll Surg. Engl. 68: 137-138, 1986.
7) Morris, M.R., Woody, E.A.: A closer look at the thyroglossal cyst. Ear Nose Throat J. 66: 364, 1987.
8) Pearse, A.G.E., Carvalheira,A.F.: Cytochemical evidence for an ultimobranchial origin of rodent thyroid C cells, Nature 214: 929, 1967.
9) LiVolsi, VA: Mixed thyroid carcinoma: A real entity? Lab Invest 57: 237, 1987