TİROİDİN KLİNİK ANATOMİSİ VE MUAYENESİ

TİROİDİN KLİNİK ANATOMİSİ VE MUAYENESİ

Normal tiroidin, kıvamının yumuşaklığı ve sterno-mastoid kası ile kuşatılmış olması nedeniyle, palpasyonu güç, enspeksiyonu ise olanaksızdır(1,2,3). Boynun enspeksiyonunda en belirgin yapı tiroid kartilajıdır. Onun hemen altında krikoid kartilaj ve onun da altında tiroid'in istmusu yer almıştır. Tiroidin boyunda sabit bir yeri yoktur. İstmusun lokalizasyonu dördüncü trakea halkasına, hatta ender olarak daha aşağılara, mediyastinuma bile, inebilir.

Tiroid'in lateral lobları trakeayı yandan sarmış ve ona  sıkı bir şekilde tutunmuşlardır. Bu lobların arka bölümleri, sternomastoid kasları tarafından kuşatılmışlardır. Tiroid bezini saran fasya krikoid kartilajın ve hiyoid kemiğin pretrakeal fasyası ile birleştiğinden, yutkunma sırasında tiroid, larenksle birlikte önce yukarı, sonra  aşağı doğru hareket eder.

Tiroid'in en önemli fizik muayene yöntemi palpasyonudur. Enspeksiyonun tiroid büyüklüğünü saptayabilmesi için, tiroidin oldukca büyümüş olması gerekmektedir. Öte yandan palpasyon, çoğu kere, normal glandı bile incelemeye yetecek kadar duyarlı bir yöntemdir.  Özenle yapılan palpasyonda sintigramda bile görülemeyecek kadar küçük tiroid nodülleri hissedilebilir. Bu konuda deneyim kazanan doktor, normal tiroidin muayenesini birkaç dakika içine sığdırabilir. Tiroidin muayenesi istmusu lokalize etmeye çalışmakla başlar.

 Tiroidin Fizik Muayenesi:

Tiroidi palpe edilecek hasta rahat bir koltuğa oturmalı, kollarını yana sarkıtıp, boynunu hafifce ekstansiyona veya  nötral pozisyona getirmelidir.  Hastanın boynu yandan, endirekt olarak aydınlatılmalı ve doktor hastaya önden bakmalıdır. Endirekt aydınlandırmanın nedeni, enspeksiyon sırasında direkt aydınlandırma ile gözden kaçabilecek kadar küçük kütlelere bağlı gölgeleri daha belirgin duruma getirmektir. Endirekt ışıklandırma sırasında hastanın boynunu ekstansiyona getirmesi, tiroidin görünümünü daha da artırır. Bu muayene sırasında bir kütlenin varlığı saptanırsa, hastanın boynuna yandan bakıp, kütlenin boyutları bir cetvelle ölçülmelidir.

Her ne kadar tiroid palpasyonunun, önden, yandan ve arkadan olmak üzere, çesitli yöntemleri varsa da, bunlar arasında duyarlılık yönünden önemli farklar yoktur. Doktor, hangi yönteme alışıksa onu uygulamalıdır.

Tiroidin palpasyonuna istmusu palpe etmeye çalışmakla başlamalıdır. Normalde istmus, krikoid kartilaj ile suprasternal çentik arasında bir yerdedir ve büyümemişse palpe edilemez.

Tiroid loblarını muayene ederken sternomastoid kasının gevşemiş (rölakse olmuş) olması gerekmektedir. Bunu sağlamak için sağ tiroid lobunu muayene ederken hastadan boynunu hafifce büküp sağa, solu muayene ederken de sola bakması istenir. Bu şekilde gerginliği azalan kas içine parmaklar daha kolay girip, tiroidin lateral loblarını daha kolay palpe edebilir.

Tiroidin enspeksiyonu ve palpasyonu sırasında hastadan bir bardak suyu yudumlaması istenir. Bu yöntemin şu yararları vardır. Normal koşullarda enspeksiyon ve palpasyon sırasında gözden kaçacak kadar küçük kütleler daha belirli hale getirilir (4). Tiroid sternoklavikular çentiğe gömülü ise, yukarı doğru hareket ettirilip, görülebilir duruma getirilebilir. Palpasyon sırasında palpe eden parmak altında hareket eden nodülün, büyüklük ve kıvamı yönünden, daha spesifik bir tanımı yapılabilir. Ayrıca bu yöntemle boyundaki kütlenin anatomik lokalizasyonu ve endirekt olarak doğası saptanır. Hastadan su yudumlamasını istemenin en son nedeni, bazı hastaların susuz yutkunmada zorluk çekmeleridir!

Yutkunma sırasında yalnız larenks, trakea ve tiroid hareket eder. Kaslara ve boynun yumuşak dokularına tutunan kütleler ve eğer tiroide yapışık değillerse, lenf bezleri, yerlerinden oynamazlar(5).

Tiroid bezinin ağırlığı 15 gramla 30 gram arasında değişir ve 30 gram normalin üst sınırı olarak kabul edilir.(6,7) Çoğu kere bu ağırlık 25 gram'ı geçmez. Diyetleri iyotdan zengin toplumlarda tiroidin ağırlığı 10-20 gram arasında değişir (8,9). İyotdan yoksun gıdalarla beslenenlerde ise tiroidin ağırlığı daha yüksek olma eğilimi gösterir (10). Kadınlarda normal tiroid bezi genellikle daha büyüktür ve daha kolay palpe edilir. Lobların büyüklüğü çoğu kere asimetriktir ve hemen her keresinde sağ lob sol lobdan daha büyüktür. Bu durum kendini tiroidin diffüz büyümelerine de yansıtabilir.

Tiroidin ağırlığını saptamaya çalışmanın, hasta ve hastalığa bilimsel olarak yaklaşımın yanı sıra, pratik bir önemi de vardır. Örneğin Graves hastalığında tiroidin büyüklüğü, hangi tedavi yönteminin daha başarılı olabileceği hakkında, kaba da olsa, bir fikir verebilir. Küçük bezli hastaların antitiroid ilaçlara olan yanıtı daha olumludur(11). Aynı şekilde, eğer hasta radyoaktif iyotla tedavi edilecekse, uygun dozu saptamak için, tiroid ağırlığı hakkında bilgi sahibi olmak gerekmektedir(12). Ayrıca, arada bir tiroidin büyüklüğü  ölçülerek, hastanın tedaviye yanıt verip vermediği izlenebilir(1).

Palpasyon sırasında saptanan patolojilerin mümkün olduğu kadar spesifik değerlendirilmesi yapılmalıdır. Palpe edilen organın kıvamının yumuşak, orta derece sert veya çok sert olduğu, yüzeyinin düzgün, pürtüklü, lobüler veya nodüler olduğu ve lokal duyarlığın olup olmadığı kaydedilmelidir. Ayrıca nodüllerin büyüklüğü, kıvamı ve çevre dokulara fikse olup olmadıkları saptanmalıdır. Her ne kadar palpasyon solid ve kistik nodülleri yeterince emin olarak ayırmayı sağlayamazsa da, boyun lenfadenopatisine eşlik eden çok katı tiroid nodülü, kanseri düşündürmelidir.  Hipertiroidizmlerde tiroid kan dolaşımı çok arttığından oskültasyonda tril, sufle veya venöz ham duyulabilir.

Tiroid hastalığının varlığından kuşkulanılan her hastada gözleri de kısaca muayene etmeyi ihmal etmemelidir. Periorbital ödem, ilginç olarak, hipertiroidili hastalalarda olduğu gibi, hipotiroidililerde de gözlemlenen bir durumdur. Ancak hipotiroidililerde bu ödemin doğası yumuşak, hipertiroidililerde ise daha katı ve lastik kıvamındadır! Periorbital ödemi olan hastada aşil tendon refleksine de bakmak gerekir. Refleks çekici ile ardarda  vurulan aşil tendonunda kontraksiyon fazını izleyen gevşeme döneminde hipotiroidizmde uzama, hipertiroidizmde ise kısalma olur.. Bu anormalliğe  kontraksiyon fazında da rastlanır. Aşil tendon refleksinin değerlendirilmesi deneyimi gerektirir ve çoğu kere  yaşlılarda ve diyabetlilerde bu refleksle ilgili değişiklikler  farkedilmeyebilir. Bu klinik testin artık tiroid hastalıklarının tanısında eski önemi kalmamıştır. Ancak hasta bakım maliyetini artırmadığından ve bilinen bir kontraendikasyonu olmadığından, bu konuya meraklı her doktor tafafından denenmesinde bir sakınca yoktur!

 
KAYNAKLAR-TİROİDİN KLİNİK ANATOMİSİ VE MUAYENESİ

1) Perez, C., Scrimshaw, N.S. Munoz, J.A.: Classification of goitre and technique of endemic goitre surveys. Bull World Health Organ. 18: 217, 1958.
2) Malamos, B., Vagenakis, A. G. et al: Comparasion of scanning and palpation in the assessment of the weight of the thyroid gland. Endokrinologie, 56:232. 1970.
3) Tundbridge, W.M.G., Evered, D.C., Hall, R., et al: The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickam survey. Clin Endocrinol. 7: 481, 1977.
4) Kearns, J.E., clinical diagnosis. In: Treatment of Hyperthyroidism with radioactive iodine: A twenty-Year Review. Springfield, Ill. Charles C. Thomas Publisher, p: 16. 1967.
5) Siminoski,K. Differential movement  during swallowing as an aid in the detection of thyroid pseudonodules, Head Neck, 16: 21, 1994.
6) Kilpatrick, R., Milne, J.S., Rushbrooke, M., Wilson ESB,, A survey of thyroid enlargement in two general practices in Great Britain, BMJ., 1: 29, 1963.
7) Hull, O.H. Critical analysis of two hundred twenty-one thyroid glands. Arch. Pathol. 59: 291, 1955.
8) Hintze, G., Windeler, J., Baumert, J., Stein, H., Kobberling, J. thyroid volume and goiter prevalence in the elderly as determined by ultrasound and their relationship to laboratory indices. Acta Endocrin. 124: 12, 1991.
9) Gutekunst, R. Smolarek, H., et al. Goitre epidemiology: thyroid volume, iodine excretion, thyroglobulin, and thyrotropin in Germany and Sweden. Acta Endocrinol. 112: 494, 1986.
10) Hennessy, W. B. Goitre prophylaxis in New Guinea with intramuscular  injection of iodized oil. Med. J. Aust. 1: 505, 1964.
11) Winsa, B. Dahlberg, P.A., Jansson, R., Agren, H. Karsson, F.A. Factors influencing the outcome of thyrostatic drug therapy in Graves disease. Acta Endocrinol. 122: 722, 1990.
12) Ladenson, P.W. Diagnosis of thyrotoxicosis. In Braverman LE. Utiger RD eds. Werner  and Ingbar's the Thyroid: a Fundamental land Clinical Text. 6th ed. Philadelphia Pa. JB. Lippincott, p: 901, 1991.