TİROİD FONKSİYON TESTLERİ
Önceleri teknik nedenlerden dolayı, tiroid fonksiyonlarını ölçme ve bulguları tiroid hastalıkları ile bağdaştırma, güvenilir olmaktan uzaktı ve mevcut bir iki test duyarlılık ve spesifiklikten yoksundu. Tiroid fonksiyonunu direkt ve endirekt olarak ölçen bu testlerden çoğunun günümüzde tarihsel anılarından başka değerleri kalmamıştır. Örneğin endirekt tiroid fonksiyon testlerinden biri olan bazal metabolizmayı ölçmek ve bulguları tiroid hastalıklarının tanı ve tedavisine uygulamak bugün için tümüyle gereksiz bir atılımdır. Aynı şekilde kinememetri denen ve aşil tendon refleksini zamanlayarak tiroid fonksiyonunu ölçmeye çalışan test de duyarlılıktan tümüyle yoksundur(1).
Hiper ve hipo-tiroidizm'lerin seyri sırasında, serum ve idrar değerlerinde bazı önemli değişiklikler olur. Bu bozukluklar, tiroid hastalığı tedavi edilince kaybolma eğilimi gösterir. Örneğin hipertiroidizmde görülen alkalen fosfotaz ve kalsyum yükselmesi ve hipotiroidizmde karşılaşılan hiperkolesterolemi ve sedimantasyon yükselmesi gibi... Bunlar non spesifik bulgulardır ve serum tiroid hormonu ve TSH düzeylerini ölçmenin yerini alamazlar. Bu ve diğer non spesifik değerlere bakarak tiroid hastalığını tanıma ve tedavilerini izleme olanağı yok denecek kadar sınırlıdır.
10-15 yıl öncesine kadar bile, total serum T4, T3 ve TSH düzeylerini güvenilir bir şekilde ölçmek ve sonuçları yorumlamak oldukca güçtü. Teknik nedenlerden dolayı serbest T4 ve T3'ü ölçmek olanağı yoktu. Teknik ilerlemeler başarıldıktan sonra bile serbest hormonların serum düzeylerini ölçmek güç ve pahalı bir çaba olma durumunu korumaktadır. Bu nedenle ucuz ve nisbeten kolay olduklarından T4 ve T3'ün değerlerini endirekt olarak ölçen testler hala rağbettedir.
Tiroid hastalıklarını tanımaya yönelik çesitli tiroid fonksiyon testleri vardır. Bunları çesitli guruplara ayırarak inceleyebiliriz.
A) Tiroid hormonlarının kan düzeyini saptayan testler. Normal değerler için tabloya bakınız.
1: Serum Tiroksini: Oldukca spesifik bir test olmasına rağmen, her zaman tiroid fonksiyon bozukluğunun gerçek derecesini yansıtmaz. Bu test yalnız serumda TBG ve TBPA'e bağlı tiroksini ölçer. Çesitli hastalıklar ve klinik durumlar TBG ve TBPA'da artma ve azalmalara ve dolayısıyla total serum tiroksin yoğunluğunda önemli dalgalanmalara neden olabilir.
Tablo: Tiroidle ilgili bazı normal değerler:
T4 4.7-11 mikro gram/dl
Tiroksin iyodu T4x0.66
Serbest T4 yüzdesi % 0.015-0.030
Serbest T4 09-2.5 ng/dl
T3 70-220 ng/dl
Serbest T3 yüzdesi % 0.20-0.40
TBG 15-30 mg/L
rT3 10-30 ng/dl
TSH 0.5-6 mikro ünite/dl
Tiroglobülin 28 ng/dl veya daha az
TBG satürasyonu % 23-35
Radyoaktif iyot Normal uptake %10-30
2-a) Serum T3'ü: Serum T3 düzeyi de radioimmunoassay testi ile ölçülür. Bu düzey ortalama 120 nanogram/ml'dir. Serumdaki normal değerleri 70-200 nanogram/ml arasında değişir. Bu test yalnız globülin ve prealbumine bağlı T3'ü ölçer. Bu nedenle T4'de olduğu gibi, serum TBG ve TBPA düzeylerinde olan dalgalanmalardan etkilenir. Serum T3'ü ayrıca periferde T4'ün T3'e dönüşümünü azaltan klinik durumlardan da etkilenir ve serum T3 düzeyinde olan azalmalar, yanlışlıkla, hipotiroidizmin gösterisi olarak yorumlanabilir.
Tablo: Ötiroidli hastalarda yanlış total tiroksin değerlerine neden olan durumlar:
Yanlış Yüksek Durumlar:
Hamilelik
Hepatit
Akut intermittant porfiri
Ailevi hipertiroksinemi
Çesitli ilaçlar
Östrojen
Doğum kontrol hapları
Metadon
Heroin
Perfenizin
Yanlış Düşük Durumlar:
Siroz
Tıkanma sarılığı
Nefrotik sendrom
Çesitli ilaçlar, androjenler, salisilatlar
Prednizon
Akromgali
Hastada bu tabloda değindiğimiz klinik durumlardan biri yoksa, T4'ün kan değerinin artması hipertirodizmi, azalması ise hipotiroidizmi gösterir. Serum total T4'ünü ölçmek için kullanılan radioimmunoassay testi T4 için spesifik olduğundan, kanda dolaşan diğer iyotlu maddeler test sonucunu etkilemez.
T3, TBPA'e çok az bağlandığından, T4 hipertiroidilerinde radioimmunoassay ile ölçülen serum değeri yükselmeyebilir. Ancak genel bir kural olarak hipertiroidizmde T3, T4 ile birlikte yükselme eğilimi gösterir.
T3 tirotoksikozuna, bazı tirotoksik nodüllerinin seyri sırasına ve Graves hastalığının başlangıç dönemlerinde rastlanabilir. Tek başına T3 toksikozu ender gelişen bir hastalıktır ve şu laboratuvar bulguları ile birlikte görülür; Normal serum T4'ü, yüksek serum T3'ü ve son derece düşük serum TSH düzeyi.
Hipotiroidizm'de, ilginç olarak, serum T3 düzeyi normal sınırlar içinde kalma eğilimi gösterir. Bu durumda serum T3 değerinin de düşmesi, hastalığın ağır bir seyir izlediğini ve uzun süredir sürmekte olduğunu gösteren delillerden biridir.
2-b): Serum ters (reverse) T3'ü (rT3):
rT3, T3'ün inaktif izomeridir. Periferde T4'den sentez edilir ve serum düzeyi radyoimmünoassay ile ölçülür. Periferde T4'ün T3'e dönüşümünün inhibe edildiği durumlarda (ÖHS, amiodaron, propranolol gibi ilaçlar) ve hipertiroidizmde, serum rT3 düzeyi yükselir, hipotiroidizmde düşer.
3) Serum Tiroksin İyodu:
Bu değer hesaplanarak bulunur ve serum tiroksininin yüzde 66'sına eşittir. Çünkü, T4'deki iyot oranı % 66'dır.
4) Serbest serum T4'ü:
Serumda dolaşan, hiç bir proteine bağlı olmayan ve her an T3'e çevrilip, kullanılabilen tiroid hormonudur. Serum serbest tiroksinini ölçen çesitli yöntemler vardır. Direkt denge diyalizi bunların en güvenilenidir. İmmunoekstraksiyon ve radioimmunoassay serbest serum T4'ünü ölçen diğer metodları oluşturur. Direkt denge diyalizi ile ölçülen tiroksin düzeyini etkileyen durum hemen hemen yoktur. Bu yöntemle ölçülen T4 ve serum ultra duyarlı TSH düzeyleri hemen her tiroid fonksiyon bozukluklarından etkilenir ve tiroid fonksiyonunu en doğru olarak yansıtan testleri oluşturur.
Serbest serum tiroksini, T3 tirotoksikozu dışındaki her hipertiroidi olgusunda yükselir ve her hipotiroidide düşer.
5) Plazma TSH yoğunluğu:
1950'li yıllarda geliştirilen ilk TSH testi oldukca duyarsız ve bu nedenle klinik uygulama için tümüyle yararsız idi. 1960'lı yıllarda geliştirilen TSH testi ise-ki ilk kuşak TSH testi olarak bilinir-hipotirodizmi tanımada oldukca başarılı olmuştur. Ancak yalnız bu teste dayanarak hipertiroidizmi, ötiroidden ayırma olanağı yoktu.
1980'li yıllarda monoklonal antikorlar kullanarak ve yepyeni bir kavramla geliştirilen ikinci kuşak TSH ölçme yöntemi, tiroid fonksiyon testlerinde bir devrim yaratmıştır. Bu testle ilk defa olarak, hem hipo, hem de hiper tiroidizmi tanıma olanağı kazanılmıştır. Ancak bu test de birçok klinik durumu tam olarak açıklayamamaktadır.
Son yıllarda geliştirilen "ultra duyarlı" üçüncü kuşak TSH testi hemen her türlü tiroid fonksiyon bozukluğunu tanımada son derece yararlıdır.
Son yıllarda dördüncü kuşak TSH testi üzerinde çalışmalar yapılmaktadır!
TSH, T4 tarafından regüle edilen bir hormondur. Kanda artan T4, TSH'yı süprese eder. Bu süpresyonun çesitli dereceleri vardır. TSH süpresyonunun derecesi, direkt olarak kandaki T4 düzeyini yansıtır. Kan dolaşımında ne kadar çok T4 hormonu varsa, TSH düzeyi o kadar düşüktür. TSH tiroid fonksiyonlarında olan değişikliklere son derece duyarlı bir hormondur. Örneğin, serum serbest T4 düzeyinin yüzde elli düşmesi, TSH yoğunluğunda yüzde 100-160 arasında bir artmaya neden olmaktadır.
Görüldüğü üzere tiroid fonksiyonu ile serum TSH düzeyi arasındaki ilişki bire bir olmayıp, logaritmiktir. Tiroid hormon düzeyinde olan küçük değişiklikler, TSH düzeyinde aşırı inip çıkmalara neden olmaktadır. Bu niteliğinden dolayı TSH testi, tiroid fonksiyonunda olan en küçük değişikliği bile yansıtır ve fonksiyon bozukluklarının tanısında önemli bir rol oynar.
Ultra duyarlı TSH testi normal fizyolojik sirkadian ritmi bile gösterecek kadar duyarlıdır. Normal serum TSH düzeyi mililitrede "0.3 ile 5" mikro ünite arasında değişir. Hipotiroidizmde TSH düzeyi mililitrede 5 mikro ünitenin üstüne çıkar, hipertiroidizmde ise 0.3 mikro ünitenin altına iner. İkinci kuşak duyarlı TSH testi, mililitrede 0.1 mikro ünite, üçüncü kuşak ultra duyarlı TSH testi ise mililitrede 0.01 mikro ünite TSH'yı ölçebilir.
Son derece duyarlı olmasına rağmen, ultra duyarlı TSH testinin bile bazı limitasyonları vardır. Bunları üç guruba ayırarak inceleyebiliriz;
a) Düşük TSH'ya rağmen, hastada hipertiroidizmin olmadığı durumlar:
Ağır sistemik hastalıklarda(2), santral hipotiroidizmde (TRH yetmezliğinde), yüksek doz glukokortikoid tedavisi sırasında, dopamin enfüzyonu yapılan hastalarda(3) görülür. Hipertiroidizm tedavisi görmekte olan hastalarda da düşük TSH'nın bir anlamı yoktur.
b) Normal TSH'ya rağmen hastanın ötiroidili olmadığı durumlar:
TSH salgılayan hipofiz tümörlerinin seyri sırasında TSH'ya bağlı hipertiroidizm gelişebilir. Bu hastalarda serum TSH düzeyi yüksek de olabilir, normal sınırlar içinde de kalabilir. Hastada klinik olarak hipertiroidizm belirtileri varsa, normal TSH testi değerini kaybetmektedir. Bu durumlarda laboratuvar hatası da düşünülmelidir. Hipertiroidizmli hasta hızla hipotiroidizmli yapılmışsa, TSH süpresyonunda belirli bir süre için gecikme olacağından, TSH testi önceleri normal çıkabilir. Hipotiroidizmli hastaya birden yüksek doz tiroksin verilmişse, TSH henüz süprese edilmediğinden, düzeyinin normal olduğu sanılabilir.
c) Yüksek TSH'ya rağmen, hastanın hipotiroidizmli olmadığı durumlar: Adrenal yetmezliğinde düşük serum kortizolünden dolayı, TSH yükselebilir. TSH salgılayan hipofiz tümörlerinde TSH çoğu kere yüksek, arada bir yukarda da değindiğimiz gibi, normaldir. Santral hipotiroidizmde TSH düşük, normal ve yüksek olabilir. Akut bir hastalıktan iyileşmekte olanlarda da TSH yüksek olma eğilimi gösterir.
Bazı durumlarda TSH düzeyi geçici düşmeler gösterir. Örneğin bazı tiroidit'lerde tiroidden kana T4 sızmasından dolayı, geçici bir TSH süpresyonu gelişebilir.
Ultra duyarlı TSH testi ile saptanan düşük TSH düzeyini, klinik bulgular ne olursa olsun, izlemeyi ihmal etmemelidir. Bir kaç hafta sonra test tekrarlanmalı ve TSH gerçekten düşükse, tiroid bozukluğunun doğasını saptamaya çalışmalıdır. Subklinik hipertiroidizm önemli bir hastalıktır ve tedavi edilmelidir! Yalnız laboratuvar testleri ile tanınan bu hastalık, başka bulgu ve belirtiler yok diye tedavi edilmezse, hastalarda hipertiroidizmin bazı önemli yan etkileri, örnegin osteoporoz, atrial fibrilasyon ve embolizm, kalp hipertrofisi, gelişebilir.
6) Serbest T3 ve T4 İndeksi (FT4İ): Tek başına bir test olmayıp, total serum T3 veya T4 düzeyini, RT3U testi (T3 resin uptake testi-aşağı bakınız) sonucuna bölerek elde edilen bir sayıdır. Serbest T3 veya T4 düzeyini saptamak olanağı yoksa bu test önem kazanır ve indeks serbest T3 veya T4 düzeyini yansıtır. Tiroid hormon düzeyini daha kritik olarak inceleyen bir yöntemdir.
Serbest T4 ile birlikte bu indeks hipertiroidizmde artar, hipotiroidizmde azalır. İyotlu maddelerden etkilenmez. Her ne kadar serbest T4 testi bu indeksin yerini almışsa da, serbest T4'ü ölçemeyen laboratuvarlar bu hesaplamayı yaparak, serbest T4 ve T3 düzeylerini, doğruya oldukca yakın olarak ölçebilirler.
B) Tiroid İmaj (Görüntüleme) Testleri:
1: Tiroid Sintigramı (Scan): Tiroidin büyüklüğünü, yapısını ve lokalizasyonunu içeren önemli bilgiler vermesine rağmen, bir tarama testi değildir. Tiroid hastalığının seyri sırasında bazı spesifik soruları yanıtlamak için uygulanır. Bu test boyunda tiroidin olup olmadığını, vücudun herhangi bir yerinde fonksiyonel tiroid dokusunun bulunup bulunmadığını (örneğin overde struma ovarii veya metastatik tiroid kanseri gibi), tiroid nodülünün fonksiyon yapıp yapmadığını araştırmak için uygulanır. Bu yöntem ayrıca baş ve boyun yöresine röntgen tedavisi uygulanmış hastalarda ve tiroid palpasyonunun diğer nedenlerle olanaksız olduğu kişilerde kullanılabilir.
Tiroidi görüntülemede yararlı çesitli radyoaktif moleküller vardır. Bunların en çok kullanılanları radyoaktif sodyum iyodür ve sodyum perteknetat (TcO4-)'dır. İkisi aradındaki farkların en önde geleni, iyodürün tiroidde hem yoğunluk kazanması, hemde organifiye olması (tiroglobülin molekülünün yapısına girmesi), perteknetat'ın ise organifiye olmadan, tiroidde konzantre olabilmesidir. Perteknetat'ın yararları bu kadarla bitmemektedir. Bu madde ile yapılan tiroid görüntülemesi daha kısa sürede başarılmakta, hastalar daha az radyasyona maruz kalmakta, görüntünün rezolüsyonu (çözüntüsü) daha yüksek olmakta ve daha kaliteli bir imaj elde edilmektedir. Radyoaktif iyot kullanılacaksa, substernal tiroidi inceleme dışındaki durumlarda, İ-123 yeğlenmelidir. İyodun bu radyoizotopu daha az radyasyon saçar ve İ-131'den daha kaliteli bir görüntü verir. İ-131'den çıkan fotonların enerjisi daha yüksek olduğundan, bu izotop, tiroid kanserinin kemik metaztazlarını ve substernal guatrları incelemeye daha uygundur.
2: Radyoaktif İyot Testi:
Bütün tiroid testleri arasında yalnız bu test tiroid fonksiyonunu direkt olarak ölçer. Yukarda da değindiğimiz gibi, İ-131 bu amaç için kullanılabilirse de, İ-123 yeğlenmelidir. Ağız yoluyla alınan veya damardan enjekte edilen radyoaktif iyot, hızla ekstraselüler sıvıya geçer ve vücuttaki iyot yüküne katılıp, homojenize olur. 10 dakika, 1 saat, 6 saat ve 24 saat sonra bir scan yardımı ile, tiroidin radyoaktif iyodun yüzde kaçını tuttuğu hesaplanır. Normalde 24 saat sonra, verilen dozun yüzde 10-30'u tutulmuş olmalıdır. Bu testle elde edilen sonuç hipotiroidizm için pek duyarlı değildir. Çünkü sonuç çoğu kere normalle hipotiroidizm arasındaki gri bölgeye düşme eğilimi gösterir. İdrardaki radyoaktiviteyi sayarak, testin duyarlılığı artırılabilir. Hipotiroidizm'de idrarda radyoaktivite artarken, hipertiroidizmde azalma olmaktadır.
Radyoaktif iyot testi hipertiroidizmin tanısında daha duyarlıdır. Ancak bu testin yapılacağı 2-4 hafta içinde antitiroid ilaçlar, tiroksin ve iyot içeren maddeler kullanılmış olmamalıdır. İyotlu kontrast madde kullanarak röntgen çekilmişse bu testin değeri en azından 6 ay geçersizdir. Hamile hastalara radyoaktif iyot verilmez.
Bu test hipertiroidizmi ve subguruplarını tanımada yardımcı olabilir. Graves hastalığında alım (uptake) diffüz ve homojen, toksik adenomlarda yerel (lokalize) ve kronik lenfositik tiroiditlere bağlı hipertiroidizm'lerde ise dağınık ve parçalıdır. Diğer tiroiditlerde ve vücuda dışardan giren tiroid hormonuna bağlı olarak gelişen tirotoksikozlarda sonuç negatiftir.
3: Tiroid Ekografisi:
İlk tıbbi uygulanmasına 1965 yılında başlanan ekografi, tiroidin iç yapısından yansıyan yüksek frekanslı ses dalgalarının şekilsel dağılımını inceleyerek tiroidi görüntüleyen ve temel olarak, spesifik sorulara yanıt arayan bir yöntemdir. Bu test tiroiddeki nodüllerin sayısını, kistik olup olmadıklarını, iç ekolarının varlığını, çevresinin yuvarlak ve düzgün olup olmadığını, büyüklüğünü saptar. Bu yöntem fizik muayeneden, MRI'dan, CAT skan'den, "nodülleri bulma ve tiroid hacmini ölçme yönünden", daha yararlıdır. Duyarlığı yüzde 90'ı geçen, basit, ağrısız, tekrarlanabilir ve nisbeten ucuz bir testtir. Çocuklarda daha da yararlıdır. En çok kullanılan şekli B-modu ekografidir. Bu yöntemle tiroid nodülleri solid, kistik ve kompleks olarak sınıflandırılırlar(4,5).
Bazı merkezlerde doktorlar tiroid nodülünün doğasını ekografi ile değilde, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile saptamayı yeğlerler. Diğer merkezlerde ise, ekografi, ince iğne biyopsisine eşlik eder ve onun duyarlık ve spesifikliğini artırır(6,7).
Yüksek çözüntülü ekogram, çapı bir mm'yi bile geçmeyen nodülleri gösterebilir(8). Ancak bu yüksek çözüntü ile toplanan bilgiler bir noktadan sonra değerlerini kaybetmektedir. Şimdilik bu verilerle ne yapılacağı bilinmemektedir. Örneğin soliter tiroid nodülleri olduğu sanılan hastaların yüzde 40'ında birden fazla nodülün varlığı saptanmıştır(9,10). Belki de ekografi ile toplanan bilgilerin bir kısmı gereksiz veya fazladır. Normal dokulardan yansıyan dalgaların oluşturduğu görüntü her iki cinsde ve her yaş gurubunda farklı şekiller alabilir. Yaşlılarda normal tiroid dokusu nodüler olma eğilimi gösterir.
Her türlü yararına rağmen, ekografi, benign ve malign tümörleri kesin olarak birbirlerinden ayırmakta yetersizdir. Ancak bazı olgularda, kesin olmamakla beraber, hastalığın doğası hakkında oldukca yararlı bilgiler verebilir.
Malign tiroid tümörleri, yapılarının az çok nekrotik ve disorganize olması nedeniyle, az eko yayarlar. Bening tümörler ise, hiper eko ile niteliklidirler. Benign tümörlerin çevresinde dar, açık bir alan (halo) bulunur.
Tek, kistik, muntazam ve iç ekodan yoksun bir tiroid nodülü, özellikle 4 sm'nin altındaysa, çok büyük bir olasalıkla, benigndir. İç ekoda gözlenen noktalı kalsifikasyonlar papiller tiroid kanserini düşündürmelidir.
Bu bulguların hiç biri spesifik değildir!
C: T3 Resin Uptake (T3RU) Testi:
Bu teste modası geçmiş gözüyle bakılıyorsa da, dikkatli bir şekilde yapılırsa, serbest T4 hakkında bilgi verebilir. Her ne kadar serbest T4'ü ölçmek olanağı varsa da, o test hem pahalı hem de zahmetlidir. Onun yerine endirekt bir test olan T3RU aynı bilgiyi verir.
Hastadan alınan 3 ml kadar kana, iyot 131 ile işaretlenmiş eser miktarda T3 (İ-131 T3) ve standardize edilmiş resin veya karbon eklenir, tüp iyice çalkalanır, enkübe edilir ve radyoaktivitesi ölçülür. Resin veya karbon eklemenin nedeni serbest T4'ü absorbe edip, serumdan çıkarmaktır. Daha sonra resin veya karbon kandan ayrılır, serum fizyolojikte yıkanır, radyoaktivitesi ölçülür ve sonuç hemotokrite göre düzeltilir. Resin veya karbon ayrılmadan önceki radyoaktivite ile, ayrıldıktan sonraki radyoaaktivite arasındaki fark TBG’nin satürasyonunu gösterir.
Bu testde, işaretlenmiş T3, işaretlenmiş T4'e yeğlenir. Çünkü bu testin amacı T3 ile ilgili bir özelliği kullanarak, serbest T4 oranını saptamaktadır.
İşaretlenmiş T3, serum proteinlerine non spesifik olarak daha az tutunacağından, işaretlenmiş T4'le yapılan teste göre daha güvenilir bir sonuç vermektedir.
Bu test TBG'nin satürasyonunun derecesini gösterir. Normali yüzde 23-35'dir.
Hipertiroidizmde dolaşıma yüksek miktarda geçen T4, TBG'nin satürasyonunu doldurmuştur. Bu artan satürasyondan dolayı TBG'e tutunamayan işaretlenmiş T3, serbest hormon yüküne katılır ve resin veya karbon ile absorbe edilerek, T3 resin uptake'inin yükselmesine neden olur.
Hipotiroidizmde ise, T3RU düşer. TBG satüre olmadığından işaretlenmiş T3'ün büyük bölümü TBG'ye tutunmayı sürdürür.
C-1 T3 Resin Uptake Testinin yorumu: (Tablo 8-3).
Bu test de, diğerleri gibi, hipertiroidizmin tanısında daha duyarlıdır. özellikle hamilelik sırasında yararlıdır. Normalde hamilelik sırasında serum T4 düzeyi yükselir. Bunun nedeni hamilelikte artan TBG düzeyi ile birlikte T4 bağlayan yörelerin sayısının artmasıdır. Serum serbest T4 düzeyinde yükselme olmaz ve T3 Resin uptake'i düşüktür.
T3 Resin Uptake Testini Etkileyen Durumlar:
T3 Resin uptake'inde Artma
Hipertiroidizm
Sistemik Hastalıklar
Siroz
Nefrotik Sendrom
Herediter TBG Azalması
Cushing Hastalığı
Akromegali
Diyabetik Ketoasidozis
İlaçlar
Prednizon
Androjenler
Salisilatlar
Anabolik Steroidler
T3 Resin Uptake'inde Azalma
Hipotiroidizm
Hamilelik
Hepatitler
Akut İntermittan Porfiri
Herediter TBG Artması
Primer Biliyer Siroz
Malnütrisyon
İlaçlar:
Estrojen,
Doğum Kontrol İlaçları
Perfenazin
Florourasil
T3RU, TBG düzeyinin arttığı veya azaldığı durumlarda serbest T4'ün gerçek değerini yansıttığından ve kolayca uygulanabileceğinden, çok yararlı bir testtir.
Hipertiroidizm'de hem total T4, hem de T3RU birlikte yükselir. Doğum kontrol hapı alan kadınlarda (hamilelikte olduğu gibi) artan TBG'den dolayı, yükselen total T4'e, düşük T3RU eşlik eder. Hipotiroizm'de hem total serum total T4'ü, hem de T3RU düşüktür. Nefrotik sendromlu hastalarda ise, idrarla protein kaybından dolayı, total T4 düşer ancak, T3RU yükselir.
Özet olarak denebilir ki, T3RU ve total serum T4'ünün birlikte aynı yönde hareketi (birlikte artmaları veya azalmaları) tiroid hastalığını, değişik yönde hareketleri ise tiroid dışı bir bozukluğun veya fizyolojik durumun söz konusu olduğunu gösterir.
D: TSH Stimülasyon Testi:
Tiroid bezinin ekzojen TSH'ya olan yanıtını ölçen, zaman alıcı, pahalı ve tehlikeli bir girişimdir. Kullanılan bovin TSH'sına karşi, ciddi allerjik reaksiyonlar gelişebilir. önceleri bu test, hipotiroidizmli hastalarda tiroid reservini ölçmek için kullanılıyordu. Endojen TSH düzeyini ölçen ikinci ve üçüncü kuşak testlerin ortaya çikisi, TSH stimülasyon testini tümüyle gereksizleştirmişlerdir.
E: TRH Stimülasyon Testi:
Hipofizer hipotiroidizmi, hipotalamik hipotiroidizmden ayırmada yararlı bir testtir(11). Hastaya intravenöz olarak 400-500 mikro gram protirelin denen sentetik TRH verilir ve serum TSH'sı, bu enjeksiyondan önce ve 30 dakika sonra ölçülür. Bazı durumlarda 60 ve 120 dakika sonraki ölçmeler de yararlı olabilir. Hipotalamik hipotiroidizmde serum TSH düzeyinde artma olurken, hipofizer hipotiroizm'de TSH kan düzeyi değişmez. Hastalar testin ilk beş dakikası içerisinde yüz kızarması, idrar etme ihtiyacı veya bulantıdan yakınabilirler. Bu reaksiyonlar tehlikeli değildir ve hızla kaybolma eğilimi gösterir.
Normalde TRH enjeksiyonundan 30 dakika sonra serum TSH'sında 5-25 mikron ünite arasında artma olur. 40 yaşın üstündeki erkeklerde bu artış 3 mikron üniteyi geçmeyebilir. Tiroid bezinin zedelenmiş olduğu primer hipotiroidizmde, TSH'nın artışında egzejerasyon olabilir. Hipofizer (sekonder) hipotiroidizmde ise TSH yükselmez. Hipertiroidizmde de TSH yükselmesi görülmez.
TRH testinin yararlı olabileceği durumlar şunlardır;
1) Serbest T4 ve T3 düzeylerinde olan artmanın fazla olmadığı hipertiroidizm olgularında,
2) Serum serbest T4'ün düşük olmasına rağmen, TSH'nın yeterince yükselmemiş olduğu durumlarda ve
3) hipofiz yetmezliğinden kuşkulanılıyorsa.
Oldukca pahalı olan TRH enfüzyon testi, yukarda da değindiğimiz gibi, iyi tolere edilirse de, yaşlılarda aritmilere ve hipertansif krizlere yol açabilir. Bu nedenle ultra duyarlı TSH testi, en azından bazı durumlarda, TRH enfüzyon testinin yerini almalıdır.
F: TSH Süpresyon Testi:
Bu test için dışardan verilen T3 hormonu kullanılır. TSH süprese edilir, T4 salgılanması ve tiroidin İ-123 tutma oranı azalır. Normalde tiroidin İ-123 tutmasında olan azalma yüzde 10'un altındadır. Graves hastalığında bu süpresyon görülmez. Radyoaktif iyot kullanıldığından ve sonuç diğer testler tarafından kolaylıkla elde edileceğinden, bu test de son zamanlarda rağbetten düşmüştür.
G: Serum Tiroglobülin Testi:
Bu testi serumTBG ile karıştırmamak gerekir. TBG, tiroidden salgılanan tiroksinin tutunduğu serum proteinidir. Tiroglobülin ise, T4 ve T3'ün sentez edildiği matriksi oluşturan folikülerdeki kolloid proteinidir. Normalde tiroid hormonları ile birlikte küçük miktarda tiroglobülin de kana geçer. Çesitli hastalıklarda ve bazı özel durumlarda, serum tiroglobilin düzeyinde yükselmeler görülür. (Örneğin subakut tiroidit'te, bening ve malign tiroid tümörlerinde ve guatr'larda olduğu gibi.) Bütün bu non spesifik durumlarda serum tiroglobülin düzeyini saptamanın bir yararı yoktur. Ancak, hasta daha önce tiroid kanseri tanısı almışsa ve tiroid bezinin tamamı çıkarılmışsa, serum düzeyi giderek artan tiroglobülin, metaztazların varlığını gösterir. Tiroid nodülü aspire edilecek hastada bu test için kan, aspirasyondan önce alınmalıdır. Tiroid iğne aspirasyonundan 3 hafta sonrasına kadar serum tiroglobülin düzeyinin yüksek kaldığı saptanmıştır.
H: TSH Reseptör Antikorları ( TRAb):
Biyoassay yöntemi ile ölçülen bu antikorların uyarıcı ve inhibe edici olmak üzere iki türü vardır. Biyoassay testi bu türleri birbirlerinden ayıramaz. İnhibe edici antikorlar Haşimoto hastalığında ve geçici neonatal hipotiroidizmde de ortaya çıkabilir(12).
İ: Tiroid İnce İğne Biyopsisi(TİİB):
Kalın iğne biyopsisinin bir çok yan etkileri olmasına rağmen, ince iğne biyopsisi, son derece emin, komplikasyonu az, ucuz, kolay ve tekrarlanabilir bir tanı yöntemidir. En büyük sakıncası sitolojik yorumun deneyimli bir (sito)patolog tarafından yapılması zorunluğudur. İlk kullanılan "kalın-kor iğne biyopsilerinin" bazı önemli komplikasyonları vardı. Hastaların küçük, ancak anlamlı bir bölümünde, kanama, sinir zedelenmesi, trakea perforasyonu ve tümör implantasyonu oluşmaktaydı(13). İnce iğne biyopsilerinde kullanılan 22-25 numaralı iğnelerle bu yan etkilerin çoğu önlenmiştir. TİİB, ağrısız, çabuk, muayenehanede yapılabilir ve atravmatik bir prosedürdür. Haşimoto tiroiditinin, kolloid nodüllerin, lenfomaların, papiller tiroid kanserlerinin, medüller kanserlerin, indiferansiye kanserlerin tanısında özellikle yararlıdır(14,15,16).
En olağan komplikasyonu kanama ve hematomdur. Boyundaki damarlardan birini ve trakeayı delmek ve hastayı enfekte etmek aralarında TİİB'in de olduğu her invazif boyun prosedürünün potansiyel komplikasyonlarındandır. Biyopsiyi izleyen ilk 10-15 dakika içinde biyopsi yerine gazlı bezle basınç yaparak kanama yan etkisini azaltmaya çalışmalıdıre. Kistik lezyonlarda ve kanama diyatezi olanlarda gazlı bezi buz torbası ile birlikte kullanmalıdır.
KAYNAKLAR-TİROİD FONKSİYON TESTLERİ
1) DeGroot, L. J., Larsen, P. R., et al.: The thyroid and its diseases, Edition 5, New York, John Wiley and Sons, 1984.
2) Spencer, C. A., Nicoloff, J. T.,: Serum TSH measurement: a 1990 status report. Thyroid Today, 13: 1, 1990.
3) Morley, J. E.: Neuroendocrine control of thyrotropin secretion. Endocrin. Rev. 2: 396, 1981.
4) Aibdel, Nabi., Falko, J. M., et al.: Solitary cold thyroid nodule: Cost ineffectiveness of ultrasonography, South. Med. 77: 1146, 1984.
5) Less, W. R., Vahl, S. P., et al.: The role of ultrasound scanning in the diagnosis of thyroid swellings. Br. J. Surg. 65: 681, 1978.
6) Ciatti, S., Bartolozzi, C., et al.: The role of ultrasonography and ultrasound guided biopsy in the management of patients şith cold nodules of the thyroid. Ultrasound Med. Biol Suppl. 2: 387, 1983.
7) Omata, K., Iguchi, K., et al.: Clinicopathological study of thyroid carcinomas detected by mass screening. Gan-No-Rinsho, 32: 740, 1986.
8) Bruneton, J. N., Caramella, E., et al.: High definition real-time ultrasonic echography of tumors of the thyroid gland. Apropos of 379 surgically treated cases. Radiol. 66: 59-62, 1985.
9) Gemsenjager, E., Grosjean, M.: Importance of ultrasonic diagnosis for adeiuate resection in benign and malignant goiter. Schweiz Med. Wochenschr. 117: 270, 1987.
10) Solbiati, L., Volterrani, L.: The thyroid gland şith low uptake lesions: Evaluation by ultrasound. Radiol. 155: 187, 1985.
11) Jackson, I, M. D. : Thyrotropin releasing hormone, NEJM, 306: 145, 1982.
12) Gupta, M. K.: Thyrotropin receptor antibodies: advances and importance of detection techniques in thyroid diseases. Clin. Biochem. 25: 193, 1992.
13) Hawk, W. A., Crile, G Jr., Hazard, J. B., Barrett, D. L.: Needle biopsy of thyroid gland. Surg. Gynec. Obstet. 122: 1053, 1966.
14) Akerman, M., Tennvall, J., et al.: Sensitivity and specificity of fine-needle aspiration cytology in diagnosis of tumors of the thyroid gland. Acto Cytolog. 29: 850, 1985.
15) Ashcraft, M.Ş., Van Herle, A., J.: Management of thyroid nodules. II. Scanning techniiqes, thyroid suppressive therapy, and fine-needle aspiration . Head Neck Surg. 3: 216, 1981.
16) Bottles, K, Miller, T. R., et al: Fine-needle aspiration biopsy: Has its time has come? Am. J. Med. 81: 525, 1986.