TİROTOKSİKOZ VE HİPERTİROİDİZMİN TANISI

TİROTOKSİKOZ VE HİPERTİROİDİZMİN  TANISI

Tipik klinik bulguları içeren  Graves hastalığını tanımada zorluk çekilmez. Ancak her hasta hipertiroidizmin klasik belirtilerini göstermez. En tipik hastada bile  bazı  testler yaparak hastalığın doğası araştırılmalıdır. İlk uygulanacak test serum serbest T4'üdür. Daha önce de değindiğimiz gibi, bu test hem pahalı hem de her laboratuvarda başarılamayacak kadar karmaşık olduğundan, serum serbest  T4 düzeyini endirekt olarak ölçen testlere baş vurulabilir. RT3U ve FT4İ, bu testlerin başında gelir. FT4 indeksi yüksekse hastada hipertiroidizm var demektir. Bu indeks normalse veya sınırdaysa ve ayrıcı tanı hipertiroidizmi içeriyorsa, serum T3 yoğunluğuna bakılır. Yüksek serum T3 düzeyi, ender olarak karşılaşılan T3 tirotoksikozunun söz konusu olduğunu gösterir. İyot yetmezliğinin endemik olduğu yörelerde ve tiroidi önceden zedelenmiş hastalarda, T3-toksikozuna daha sık rastlanır. Daha önce radyoaktif iyotla tedavi edilmiş, ancak yeterince yüksek doz verilmemiş hastalarda tekrarlayan Graves hastalığı nodüler olma eğilimi gösterir ve bazı hastalarda bu nodüller T4 yerine, T3 salgılayabilir.

Serum T3 düzeyinin normal olduğu hastalarda, hala hipertiroidizm kuşkusu varsa, durum giderek karışıyor demektir. Bu dönemde, ilginç olarak,  Graves hastalığı ayrıcı tanıdan çıkmadığı gibi, ender olarak karşılaşılan diğer bazı hastalıklar da ayrıcı tanı kapsamına girmişlerdir. Graves hastalığının ilk dönemlerinde, hastalık hafif bir seyir izliyorsa veya hastada başka bir hipertiroidizm nedeni varsa, o ana kadar yapılan testlerin tümü normalin üst sınırında kalabilir. Bu durumdaki hastada T4-T3 dönüşümünde bir bozukluk olup olmadığı araştırılmalıdır. Bazı ilaçlar ve çeşitli tiroid dışı hastalıklar bu normal dönüşümü etkileyip, hipertiroksinemiye neden olabilirler. Bu geçici bir fenomendir ve tedaviyi gerektirmez.

TRH stimülasyon testi bu hastaların tanısına açıklık getirebilir. Hastaya TRH enjekte etmeden önce serum bazal TSH düzeyi saptanır.  Hastaya intravenöz olarak 500 mikro gram sentetik TRH enjekte edilir ve TSH yanıtına bakılır. Normalde yarım saat içinde serum TSH düzeyi yükselmelidir. TSH'nın yükselmesi hastada kesin olarak hipertiroidizmin olmadığını gösterir. İlginç olarak TSH'nın yeterince artmadığı yaşlı hastalarda, hipertiroidizm hala ayrıcı tanı içinde kalmakta devam eder. Bunu temel nedeni, TRH'ya  olan TSH yanıtının ilerleyen yaşla birlikte giderek azalmasıdır.

TSH salgılayan hipofiz tümörlerinde ve hipofizin T4'e olan duyarlığının bozuk olduğu hastalarda, serum T4 ve TSH düzeyleri birlikte yükselme eğilimi gösterir. Bazı hastalarda tiroid hormonuna bir direnç vardır. Ailesel olan bu direncin nedeni hücre zarında veya nükleer reseptör düzeyinde oluşmuş bir bozukluktur (1,2).

TRH enfüzyonuna rağmen TSH salgılanmasında artma olmazsa, hipertiroidizmin veya otonomik tiroid fonksiyonu söz konusudur.

Ultra duyarlı TSH testi, hipertiroidizmi tanımada olduğu kadar hastalığın seyrini izlemede de önemlidir. Bu test en azından bazı durumlarda TRH enfüzyon testinin yerini almıştır. Oldukca pahalı olan TRH enfüzyon testi, yaşlılarda aritmilere ve hipertansif krizlere yol açabilir.  Üçüncü kuşak TSH testlerinin duyarlığı son derece yüksektir. Serum TSH düzeyi 0.1 mikro gramın altına inen hastalarda tirotoksikozis düşünülmelidir.

Radyoaktif iyot testi tiroid fonksiyonunu direkt olarak ölçmesine rağmen, duyarlığı az olduğundan, normal koşullar altında, hipertiroidizmin tanısında ilk test olarak kullanılmamalıdır. Diğer testler Graves hastalığı tanısını desteklemekle beraber, o tanıya ulaşmaya yardım etmiyorsa  ve diğer hastalıkların varlığından kuşkulanılıyorsa, radyoaktif iyot testi denenebilir. Tiroiditlerde ve tiroid dışı tirotoksikozlarda  sonuç düşük, Graves hastalığında ise yüksektir.

Tiroidi görüntülemenin soliter veya multi nodüler toksik adenomların tanısında önemli bir yeri vardır. Bu hastalıklarda scan sıcak nodüllerin varlığını gösterir. Bezin parankimasına serpiştirilmiş parçalı görüntü ise kronik lenfositik tiroiditi düşündürmelidir.

Serum antitiroid antikorlarının titrajına bakarak hipertiroidizm tanısına ulaşmak olanağı yoktur. Çesitli hastalıkların seyri sırasında ve normalde bu antikorlara rastlanabilir. Ayrıca bu antikorları ölçen immünolojik testlerin yorumunu yapmak son derece güçtür. Buna rağmen, bazı oftalmopatilerde, özellikle ünilateral olanlarında, TSİ ve TBİİ titrajlarını saptamak, ayrıcı tanıya ışık tutacağından, denenebilir.

 

KAYNAKLAR-TİROTOKSİKOZ VE HİPERTİROİDİZMİN  TANISI

1) Maxon, H. R., Burman, K. D., et al.: Familial elevations of total and free thyroxine in healthy, euthyroid subjects without detectable binding protein abnormalities. Acta Endocrin. 100: 224, 1982.

2) Wortzman, J., Premachandra, B. N., et al.: Familial resistance to thyroid hormone associated with decreased transport across the plasma membrane. Ann. Intern. Med. 98: 904, 1983.