TİROİD FIRTINASI
Hem hasta ve hastalık hem de doktor ve sağlık ekibi yönünden uygun bir terim olan tiroid fırtınası, tanısı oldukca güç, bir dizi belirti ve işaretin bir araya geldiği, ender karşılaşılan ve gerçekten dramatik ve acil bir tıbbi tabloyu içerir. Diğer fırtınalar gibi, tiroid fırtınası da, aniden, hiç umulmadık bir zamanda ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkar ve hızla ilerleyip, kısa bir süre içinde olumlu ya da olumsuz bir sonuca ulaşır. Her ne kadar daha çok Graves hastalığının seyri sırasında görülürse de, diğer hipertiroidilere de eşlik edebilir(1).
Yüksek ateş, mental bozukluk, ajitasyon ve psikotik davranış gösteren bir hastada tiroid fırtınası ayırıcı tanı içinde alt sıralarda yer alır. Hastaların bir çoğu daha tanı konmadan ve tedavilerine başlanmadan kaybedilir(2). Hipertiroidizmin göz belirtilerini ve tipik dermatopatisini göstermeyen ve tıbbi geçmişi bilinmeyen bir hastada tanı gerçekten son derece zordur. Bazı belirti ve işaretlerin olması veya olmaması tiroid fırtınasının tanınmasına yardım eder. Yargılama sürecinde olan bozukluk tiroid fırtınasının en önemli belirtisidir. "Bilinçsel bozukluğu olmayan hastada tiroid fırtınası yoktur" denebilir. Hastada huzursuzluk ya da deliryum ve koma, hipotansiyon, taşikardi, bulantı, kusma, diyare olabilir. Ancak bu bulgu ve belirtilerin hiç biri tiroid fırtınası için tipik değildir. Aralarında hipertiroidizmin bulunduğu yalnız bir kaç hastalık yüksek sistolik ve alçak diyastolik basınçla nitelikli nabız basıncının artmasına neden olur. Ancak bu bulgu her hastada görülmeyebilir. Tiroid fırtınasının diğer belirti ve işaretlerinin ince ayrıntıları hastalık ayrıcı tanıya alındıktan sonra tanınmaya başlanır. Bu dönemde yapılan laboratuvar testleri hastalığın varlığını saptar veya onu dışlar.
1) Tiroid fırtınasını başlatan temel mekanizma nedir?
Her ne kadar araya giren çeşitli hastalıklar ve onların komplikasyonları, örneğin enfeksiyonlar, enfarktüs, pulmoner emboliler ve diğer acil durumlar, tiroid fırtınasını presipite edebilirse de, diğer bazı nedenler, örneğin, antitiroid ilaçları aniden durdurma, veya İ131 tedavisini izleyen dönem içinde de, tiroid fırtınası gelişebilir(3,4). Tiroid fonksiyon otonomisi olan hastalarda (toksik nodüler guatrlarda, Graves hastalığından tedavi görmüş olanlarda vs.) kardiyovasküler sistemi koruma altına almadan, iyotlu ilaçlar verilmemelidir. İyotlu İVP boyaları bile tiroid fırtınasına neden olabilir(5).
Fırtınayı başlatan mekanizma veya mekanizmaların temel doğası henüz kesin olarak bilinmemektedir. Aylardır süregelmekte olan hipertiroidizmin, presipite eden ajanın etkisini izleyen ilk bir iki saat ve hatta daha da kısa bir süre içinde dekompanze olmasının nedeni ne olabilir?
Tiroksin, yalnız tiroid tarafından salgılanan ve kan dışındaki ekstraselüler sıvılarda yüksek yoğunluğa ulaşmayan bir hormondur. Kanda tiroksinin %99.7'si proteine bağlıdır. Bu hormon fizyolojik olarak inaktif olmakla beraber, gerektiğinde hızla kullanılabilmek için kanda depolanmıştır. Normal koşullarda kanda yoğunluğu %0.03'ü geçmeyen serbest tiroksin günlük fizyolojik gereksinimler için yeterlidir. Her ne kadar tiroid bezi yüksek miktarda tiroksin barındırırsa da, tiroid fonksiyonunda oluşacak ani bir artışın kan tiroksin düzeyini tiroid fırtınasına yol açacak kadar artırması olanağı azdır. Tiroksinin kana geçmesi enerji isteyen, moleküler düzeyde oldukca karmaşık, zaman alıcı bir süreçtir.
Genel bir kabule göre, plazmada yoğunluğu kısa zaman içinde hızla artan tiroksinin kökeni, yine plazmadır. Her hangi bir nedenle bağlı tiroksinden serbest tiroksine ani bir geçiş olmaktadır. Tiroksin her serum proteninine aynı afinite ile tutunmaz. Bazıları ile olan bağlantısı oldukca zayıftır. Tiroid fırtınasını presipite eden nedenler, çesitli ve farklı mekanizmalarla, tiroksinin bağlı bulunduğu moleküllerden ayrılmasını kolaylaştırmaktadırlar. Bakteriler tarafından salgılanan endotoksinler, diğer bakteri ürünleri, pulmoner embolizm sırasında açığa çıkan çesitli mediatörler ve diğerleri bu nedenler arasında sayılabilir. Wartowsky'ye göre (6) tiroid fırtınasının nedeni, serumda aniden ortaya çıkan ve tiroid hormonunun proteinlere bağlı kalmasını bloke eden, inhibitörlerdir!
2) Tiroid Fırtınasının Tedavisi:
Tiroid fırtınasında hasta son derece ciddi bir tehlike ile karşı karşıyadır. Olguların çoğunda ölüm nedeni kardiyovasküler yetmezliktir. Tedaviyi laboratuvar sonuçları gelinceye kadar bile ertelemek hastanın kaybına neden olabilir. Tiroid fırtınasından kuşkulanılan her hastadan hemen kan alınıp, laboratuvara gönderilmeli ve tedaviye başlanmalıdır.
Yüksek ateş, taşikardi ve aritmiler konjestif kalp yetmezliği belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur. Bu belirtilerin aynı anda teker teker tedavisi gerekir. Her ne kadar antitiroid ilaçlara daha fazla zaman kaybetmeden başlamak gerekiyorsa da, hastalığın ilk dönemlerinde onlardan hiç bir umut beklenmemelidir.
Hastalara hemen intravenöz yüzde beşlik glukoz ve serum fizyolojik başlatmalı, mevcut dehidratasyon hızla düzeltilmelidir. Enfüzyona B vitamin kompleksini eklemeyi unutmamalıdır.
Aynı yolla hastalara her 6 saatte bir, 2mg deksametazon verilmelidir. Tiroid fırtınası içinde olan hastalarda adrenal reservelerinde olan azalma, tedaviye glukokortikoidleri eklemenin nedenlerinden biridir. Diğer ise, deksametazonun periferde T4'ün T3'e dönüşümünü bloke etmesidir.
Bu arada bir yandan hastanın ısısını soğuk battaniye, buz torbaları ve diğer yöntemlerle düşürmeye çalışırken, öte yandan santral termoregülatör merkezlerin etkinliğini azalmak için, intravenöz olarak her 4-6 saatte bir 25 mg klorpromazin ve 25-50 mg. meperidin verilmelidir. Hızla düşen ısı titremeye neden olabilir. Klorpromazin ve meperidinin dozu yalnız titremeyi önleyecek düzeyde tutulmak üzere titre edilmelidir. Aşırı derecede ajite ve psikotik hastalarda çok daha yüksek (her altı saatte bir 100-200 mg) intravenöz klorpormazin kullanılabilir.
Yüksek ateşini hızla kaybeden hastalarda taşikardi ve konjestif kalp yetmezliği belirtileri düzelmeye başlar. Vücut ısısını yetererince düşürmeden taşikardi ve konjestif kalp yetmezliğine yönelik farmakolojik tedavi yöntemlerine baş vurulmamalıdır. Isının düşmesine rağmen taşikardinin düzelmediği hastalarda (nabız dakikada 140'ın üzerinde ise) propranolol denenebilir. Propranolol bir yandan kalp hızını yavaşlatırken, öte yandan periferde T4'ün T3'e dönüşümünü inhibe eder. Eğer hastanın durumu izin veriyorsa ağız yolu yeğlenmeli ve hastaya her 6 saatte bir 40 mg propranolol içirilmelidir. Hastanın durumu ağırsa, propranololü intravenöz olarak, her 5 dakikada bir "1 mg" olarak vermeli ve nabız 100 civarına düşünceye kadar, bu dozu tekrarlamalıdır. Nabzı bu düzeyde tutmak için hastalara intravenöz olarak her saat 5-10 mg propranolol verilebilir. Herhangi bir nedenle ameliyat edilmesi gereken hastada nabız 80'in altında tutulmalıdır. Ağır bir kriz geçirmekte olan hastalarda günlük propranolol dozu 300-400 mg'a ulaşabilir. Kronik akciğer hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği olanlarda ve yaşlılarda propranolol iyi tolere edilmeyebilir. Bu hastalar monitorda tutulmalıdır.
Propranolol kullanmanın kontraendike olduğu ya da kullanılmasının uygun olmadığı hastalarda, onun yerine, yarı ömrü çok kısa olan selektif beta bloke edici, esmolol HCL denenebilir. Bu ilacın dozunu hızla titre etmek ve hastanın yanıtına göre ayarlamak olanağı vardır. Ayrıca propranololun etkili olmadığı bazı olgularda Esmolol yararlı olabilmektedir(7).
Ateşli her hastada kan sayımı yapılıp, kan, idrar ve diğer ilgili kültürler alındıktan sonra, antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Bakteriyel enfeksiyonlar tiroid fırtınasını presipite eden faktörlerin başında gelir.
Durumu biraz düzelip, ağız yoluyla ilaç almaya başlayan hastalarda 200 mg PTU'yu, 2 mg dekzametazon ve 5 damla satüre iyot solüsyonu ile karıştırıp, aynı anda ağızdan vermelidir. Bu kombinasyon her 6 saatte bir tekrarlanmalıdır. İyot yerine gereğinde sodyum ipodat denenebilir. Röntgen kontrast ajanı olan bu kimyasal madde hem iyottan zengindir, hem de periferde T4'ün T3'e dönüşümünü bloke ettiği için tiroid fırtınasının tedavisinde oldukca yararlıdır.
Hastanın durumu düzelir düzelmez deksametazon tedavisi durdurulmalıdır. İyot, 10 günden fazla kullanmamalıdır. PTU tedavisine süresiz devam edilebilir. Ancak giderek iyileşen hastada PTU dozu azaltılmalıdır. Ağızdan ilaç alamayan hastalarda nazogastrik tüp konup, ilaçlar mideye enjekte edilebilir. Nazogastrik tüp konamayacak kadar ajite hastalarda veya tüp kullanmanın pratik olmadığı diğer durumlarda, deksametazon ve iyot intravenöz olarak verilir. Suda erimediğinden, PTU'in yerini rektal metimazol alır. 40 mg. metimazol toz haline getirilip, fizyolojik suda eritilir ve her 6 saatte bir rektuma lavman olarak verilir. Bu yüksek doz, fırtına diner dinmez azaltılır. Bazı doktorlar metimazol yerine, suda erimemesine rağmen, 1000 mg. PTU'i rektal olarak kullanmayı yeğlerler.
Yukarda kısaca incelediğimiz tedavi yöntemi ile tiroid fırtınasının şiddetini ilk gün içinde azaltmak, iki-üç gün içinde de kontrol altına almak olanağı vardır.
KAYNAKLAR-TİROİD FIRTINASI
1) Gavin, L. A.: Thyroid crises. Med. Clin. North Am. 75: 179-183, 1991.
2) Hoffenberg, R. : Thyroid emergencies. Clin. Endocrin. Metabolism. 9: 503, 1980.
3) Ingbar, S. H.: Thyrotoxic storm. NEJM. 275: 1252, 1966.
4) Cooper, D. S.: Antithyroid drugs. NEJM. 311: 1353, 1984.
5) Blattman, H, Reinhardt, M., Schumichen, C., and Moser, E.: Thyrotoxic crisis after exposure to iodine: A case with fatal outcome. Radiologe, 34: 487, 1994.
6) Wartofsky, L.: Use of sensitive TSH assay to determine thyroid hormone therapy and avoid osteoporosis. Annu Rev. Med. 42: 341, 1991.
7) Isley, W. L., Dahls, S., Gibbs, H.: Use of esmolol in managing a thyrotoxic patient needing emergency surgery, Am.J. Med. 89: 122, 1990.