HİPOTİROİDİZM
Tiroid hormonlarının yeterince sentez edilip, salgılanamadığı hastalıklar için hipotiroidizm deyimi kullanılır. Tiroidle ilgili nedenler bu durumun yüzde 95'inden sorumludur. Diğerlerini supratiroidal nedenler ve tiroid hormonuna olan direnç oluşturur(1)(Tablo11-1).
Hipotiroidizm Nedenleri (Tablo Harrisondan Modifiye Edilmiştir)(*) İmmün Tiroid Hastalıkları Belirtmek İçin Kullanılmıştır.
TİROİDLE İLGİLİ NEDENLER:
A) Tiroprivik (Tiroid küçüklüğü-yokluğu)
1. Post-terapötik (radyasyon, ameliyat)
2. Primer idiyopatik(*)
3. Neonatal, idiyopatik.
4. Radyasyon tedavisi görenler
B) Guatröz (Tiroid büyümesi ile niteliklı olanlar)
1. Kronik tiroidit (Haşimoto tiroiditi)(*)
2. İyot yetmezliği
3. İlaçlara bağlı ( iyodürler, lityum vs.)
4. Herediter biyosentetik defektler
5. Anneden fötüsa geçen ilaçlar(iyodürler, antitiroidler)
SUPRATİROİDAL(Trofo-privik) NEDENLER:
A) Hipofizer (Sekonder)
1. Panhipopitüitarizm
2. Yalnız TSH yetmezliği
B) Hipotalamik (Tersiyer)
1. Konjenital defektler
2. Enfeksiyonlar(ensefalitler)
3. Tümörler
4. İnfiltratif hastalıklar (sarkoidozis)
DİĞER NEDENLER:
A) Genellikle geçici olanlar
1. Süpresif tiroid tedavisini aniden durdurma
2. Bazı tiroiditlerin seyri sırasında(*)
3. Guatrojenler ?
4. Tiroid dışı hastalıklar ?
B) Genellikle kalıcı olanlar
1. Tiroid hormonuna direnç
Kadınların yüzde birini, erkeklerinse yüzde 0.1'ini tutan, yaşlı kadınlarda ise oranı yüzde yedinin üstüne çıkan(2) hipotiroidizm, önemli ve yaygın bir hastalıktır. 100 yıldır tedavi edilebilmesine rağmen, tedavinin nasıl bir yol izlemesi gerektiği konusunda hala tam bir fikir birliğine ulaşılamamıştır. Belki de bu konuda daha henüz son söz söylenmemiştir. Hastaların tedavisine hemen başlansa bile hipotiroidizmde mortalite oranı normalin üstündedir(3).
En sık karşılaşılan hipotiroidizm nedeni otoimmün tiroiditlerdir. Muhtemelen bir kısmının otoimmün kökenli olduğu primer idiyopatik tür ise ikinci olağan nedeni oluşturur. Bu tür, diyabetes mellitusa, pernisyöz anemiye, sistemik lupusa, kronik hepatite ve diğer otoimmün hastalıklara eşlik edebilir. Hipertiroidizmin ekstrem tedavisi sonucu gelişen hipotioriodizm de batı ülkelerinde sık karşılaşılan bir türdür. İyot yetmezliğine bağlı hipotiroidizm, Japonya ve Kuzey Amerika dışındaki ülkelerde oldukca yaygındır.
Diğer hipotiroidizm nedenleri ile daha ender karşılaşılır. Neonatal hipotiroidizmin nedeni bilinmemektedir. Hastaların çoğunda tiroidde ya gelişme bozukluğu ya da agenezi vardır. Yani hastaların en azından bir kısmında tiroid bezi gelişmemiştir(4). Her 4000 bebekten birini tutan önemli bir yetmezlik olup, bu oran Türkiye'de daha da büyüktür. Radyasyona bağlı hipotiroidizm ender olmakla beraber iyi bilinen bir türdür. Bu nedenin başında kanser tedavisi için baş ve boyun bölgesine uygulanan radyasyon gelir. Eskisi kadar sık görülmemekle beraber, iyot yetmezliği de, hipotiroidizmin nedenlerinden biri olarak sayılabilir.
Guatra yol açan her hastalık aynı zamanda hipotiroidizme de neden olabilir. Bazı yazarlar guatrojenlerin hipotiroidizme yol açacak kadar etkili olduklarına inanmamaktadırlar. Buna rağmen cassava (manyok)'daki tiyosiyanatların, iyot yetmezliği ile birlikte, hipotiroidizme neden olduğunda fikir birliği vardır(5).
Bütün hipotiroidizm olgularının yüzde birinden azını santral hipotiroidizm oluşturur(6). Sekonder hipotiroidizmde TSH salgılanmasında defekt vardır. Hipotalamus bozukluğuna bağlı tersiyer hipotiroidizm ensefalitlere ve yavaş büyüyen neoplastik hastalıklara bağlı olabilir. Bu durumdan TRH yetmezliği sorumludur.
Gereksiz olarak tiroksin almakta olan hastalarda ilaç birden durdurulursa, ender olarak, tiroid kendini toplamakta gecikebilir ve hipotiroidizm gelişebilir. Bu hastalarda hormonu azaltarak durdurmak gerekebilir. Aynı durum subtotal tiroidektomilerden ve toksik nodüllerin çıkarılmasından sonra da görülebilir. Bu fenomenler geçici olup, normal fonksiyon döner dönmez hormon tedavisi durdurulmalıdır.
İlaca bağlı hipotiroidizm reversible olma eğilimi gösterir. Lityum tedavisi gören bazı hastalarda ise bozukluk düzelmeyebilir.
1) Klinik Belirti ve İşaretler:
Hipotiroidizmin en olağan belirti ve işaretlerini "yorgunluk, konstipasyon, soğuğa olan toleransda azalma, deri kuruluğu, saç kırılması ve dökülmesi, sesin kalınlaşması, kas krampları, karpal tünel sendromu, menorajiler, tendon reflekslerinde yavaşlama" oluşturur.
Hastalığın ileri dönemlerinde periorbital ödem, dil büyümesi (makroglosi), yüz mimiklerinde azalma, soluk ve soğuk deri ve miksödem gelişir.
Yeni doğanlarda ve yaşlılarda hastalığın klinik belirtileri çok değişiktir. İnfantlarda kretinizmi tanımada büyük güçlük çekilebilir. Yeni doğanlarda hipotiroidizmin en olağan belirtilerini fizyolojik sarılığın normalden uzun sürmesi, beslenme bozuklukları, uyuşukluk, kaba bir sesle ağlama ve konstipasyon oluşturur. Bu yaş gurubunda tanıyı bir kaç ay bile geciktirmek bebeği felakete sürüklemeye yeter. Türkiyede konjenital hipotiroidizmin daha da yaygın olduğu unutulmamalı ve her yeni doğana T4 ve TSH testlerini mutlaka uygulamaya çalışmalıdır.
Prematürelerde hipotiroidizmi tarama testleri yanlış normal sonuç verebilir. Bu hastalarda hipotalamik-hipofizer aksis henüz yeterince gelişmediğinden TSH yükselmesi olmayabilir ve konjenital hipotiroidizm tanınmayabilir. İleri dönemlerde yavaş büyüme, göbek fıtığı, deri kuruluğu, diş çıkmasında gecikme, mental gelişmede yavaşlama görülür. Geç ortaya çıkan belirti ve işaretlerin çoğu irreversible'dir. Tedavi edilmeyen infantlarda IQ ilk yıl içinde her ay 3-5 derece azalır. Hayvan deneylerinde hipotiroidizmin yeni doğan farelerde reprodüksüyon ve işitme bozukluğuna neden olabileceği gösterilmiştir(7,8). Araştrıcılara göre bu bozukluklar hipotiroidizmin ağırlığı ile doğru orantılıdır.
İleri yaşlarda hipotiroidizmin belirtileri, yaşlılığa, depresyona, Parkinson hastalığına, bunamaya bağlanabilir ve ancak aylar hatta yıllar sonra gelişen miksödemin tipik belirtileri tanıyı kesinleştirir. Yaşlılar tedaviye gecikmeyi daha iyi tolere ederler. Bu hastalar ayrıca irreversible bozukluklara direnç gösterirler.
Hipotiroidizmle aterosklerotik kalp hastalıkları arasındaki ilişki kesin değildir. Her ne kadar hipotiroidizmde serum kolesterol ve lipidlerinde artma olursa da, bu durumun koroner arteriosklerozuna neden olmayacağına inananlar vardır.
Otopsi raporlarının çoğunda böyle bir ilişki saptanamamıştır(9). Ancak hipertansiyonun eşlik ettiği hipotiroidizm olgularında koroner tıkanması daha olağandır(10).
Tablo(11-2): Hipotiroidizmin klinik gösterileri:
BELİRTİLER:
Bitkinlik,
Letarji
Uyuklama
Mental bozukluklar
Depresyon
Soğuğa intolerans
Ses kalınlaşması
Deri kuruluğu
Terlemede azalma
Kilo alma
İştah azalması
Konstipasyon
Menstrüel bozukluklar
Artralgjler
Parasteziler
İŞARETLER:
Hareketlerin yavaşlaması
Konuşmanın yavaşlaması
Yüz mimetik hareketlerince azalma
Ses kısıklığı
Bradikardi
Deri kuruluğu
Nonpiting ödem(miksödem)
Hiporefleksi
Reflekslerin relaksasyonunda gecikme
Guatr
Hipotiroidizm oldukca geniş bir spektrum oluşturur. Klinik belirti ve işaretlerin çoğu kesin tanı için duyarlı değildir. Ayrıca normal insanların yüzde 20-30'u hipotiroidizmin klinik belirti ve işaretlerinden bir kısmını çesitli oranlarda gösterebilir(11,12). Bu nedenlerden dolayı hipotiroidizmin söz konusu olabileceği her hastada laboratuvar testlerine baş vurmalıdır.
Hipotiroidizm sistemik bir hastalıktır. özellikle yaşlılarda ve kadınlarda hipotiroidizm ayrıcı tanı içine alınmalıdır. Örneğin her hiperkolesterolemi olgusunda ve depresyonda tiroid fonksiyonları da incelenmelidir. Ayrıca hipotiroidizmin hipertansiyona yol açabileceği unutulmamalı, bu hastalarda ve anemi, paralitik ileus, karında asit, hiponatremi ve periferik ödem gibi, çesitli hastalıkların nedeni araştırılırken, serum TSH düzeyi de saptanmalıdır.
Adültlerde hastalık bitkinlik, uyuşukluk, soğuğa olan toleransda azalma, deri kuruluğu, kabızlık vs olarak başlar ve giderek ilerleyerek, zihinsel yavaşlamaya, iştah kaybına, menorajilere, kramplara, karpal tünel sendromuna, işitme bozukluklarına, ses kalınlaşmasına ve sonunda miksödemin ortaya çıkmasına neden olur. Kalp dilatasyonu ve perikardiyal effüzyon, radyolojik kalp büyümesinden sorumludur. Tedavi edilmeyen hastalar miksödem komasına girebilir. Adrenal yetmezliğinin primer hipotiroidizme eşlik ettiği durumlar için Schmidt sendromu terimi kullanılır(13,14,15). Schmidt sendromu ender karşılaşılan bir durumdur. Buna rağmen hipotiroidizmi tedavi eden her doktorun bu sendromu bilmesi gerekmektedir. Schmidt sendromunda hastaya tiroksinle birlikte prednizon veya uygun bir steroid verilmelidir. Yalnız tiroksinle tedavi edilen Schmidt sendromlu hastalar akut adrenal krizine girebilirler. Aniden ve hızla artan metabolik etkinliğe, reservi zaten yetersiz olan adrenal bezi uyum yapamayabilir. Tedavisi sırasında aniden kötüleşen hipotiroidizmli hastada Schmidt sendromu düşünülmeli ve vakit kaybetmeden plazma kortizol düzeyi saptanmalıdır.
Hipotiroidizmde gelişen termogenezde azalmanın nedeni, aşırı periferik vazokonstrüksüyondur. Bu vazokonstrüsüyondan alfa adrenerjik reseptör stimülasyonu ve plazma volüm kaybı sorumludur. Hastalarda diyastolik hipertansiyon ve bradikardi gelişebilir ve kalp verimi düşebilir. Hipotiroidizmde polinöropatiler, mononöropatiler, karpal tünel sendromu gelişebilir.
KAYNAKLAR-HİPOTİROİDİZM
1) Refetoff, S.: Thyroid hormone resistance syndromes, In: Braverman L., Utiger, R. eds. The Thyroid. Philadelphia: J. B. Lippincott Co; p 1280, 1991.
2) Sawin, C. T., Chopra, D., et al.: The aging thyroid: Increased prevalence of elevated serum thyrotropin in the elderly. J.A. M. A. 242: 247, 1979.
(3) Goldman, MB., Monson, RR., Maloof, F.: Cancer mortality in women with thyroid disease. Cancer Res. 50: 2283, 1990.
4) Mitchell, M. L., et al.: Pitfall in screening for neonatal hypothyroidism. Pediatrics, 70: 16, 1982.
5) Hershman, J. M., Due, D.T., et al.: Endemic guatr in Vietnam, J. Clin. Endocrin. Met. 57: 243, 1983.
6) Hershman, J. M.: Hypothalamic and pituitary hypothyroidism, In Basteinie, P. A., Bonyns, M., and VanHaelst, L, (eds): Recent Progress in Diagnosis and treatment on hypothyroid conditions. Princeton, New Jerjey, Excerpta Medica, 1980.
7)Goldey, E. S., Kehn, L. S., Rehnberg, G. L., and Crofton, K, M.: Effects of developmental hypothyroidism on auditory and motor function in the rat. Toxicol. Appl. Pharmacol. 135: 67, 1995.x
8) Chang, W. Y. Ng, T. B.: Effects of hypothyroidism induced by PTU and thiurea on male and female reproductive system of neonatal mice. J. Exp. Zool. 273: 160. 1995.
9) Blumgart, H. L., Freedberg, A. S., and Kurland, G.S.: Hypercholesterolemia, myxedema and atherosclerosis. Am. J. Med. 14: 665, 1953.
10) Steinberg, A. D.: Myxedema and coronary artery disease- a comparative autopsy study. Ann. Intern. Med., 68: 338, 1968.
11) Barnett, D.B., Greenfield, A. A., et al.: Discriminant value of thyroid function tests. Br. Med. J., 2: 144, 1973.
12) Ibbetson, H. K.: Hypothyroidism, In Hershman, J. M., and Bray, G.A. eds.: The Thyroid; Physiology and treatment of disease. New York, Pergamon, 1979.
13) Schmidt, MB.: Eine biglandulare Erkrankung (Nebennieren und Schilddruse) bei Morbus Addisonii, Verh. Dtsch Ges Patol 21: 212, 1926.
14) Bloodworth, JMB, Jr., Kirkendall, WM., Carr, TL.: Addison’s disease associated wıth thyroid insufficiency and atrophy (Schmidt syndrome) J. Clin. Endocrinol. Metab. 14: 540, 1954.
15) Carpenter, CCJ., Solomon, N., Silverberg, SG., et al.: Schmidt’s syndrome (thyroid and adrenal insufficiency): a review of the literature and a report of fifteen new cases including ten instances of co-existent diabetes mellitus. Medicine, 43: 153, 1964.