HİPOTİROİDİZMİN TEDAVİSİ
Çeşitli klinik tablolar göstermesine rağmen, hipotiroidizmin tedavisi oldukça basittir. Bütün yapılacak işlem pozoloji ile ilgili bazı ince noktaları göz önüne aldıktan sonra, hastaa sentetik tiroksin hormonunu başlatmaktır. En yaygın kullanılan tiroid hormonu tiroksindir. Onun levotiroksin (L-tiroksin) formülü yeğlenir. Sodyum tuzu olarak verilen levotiroksin bağırsaktan iyi absorbe olur. İyi standardize edildiği için diğer tiroid hormon preparatlarını kullanmaya gerek yoktur. Bazı ilaçlar, örneğin desike tiroid, T4 ve T3 karışımından oluşmuşlardır. Hipotiroidizmin çağdaş tedavisine bu ilaçlara, özellikle T3 içerenlerine, yer yoktur. Yeterince alınan T4 nasıl olsa periferde T3'e dönüşecektir.
Hipotiroidizmin tedavisinde önceleri tiroksinin dozu 200-400 mikro gram (0,2-0,4 mg)arasında tutulmakta idi ve pozolojiyi hastanın ilaca olan klinik yanıtı saptamaktaydı. Günümüzde durum oldukça değişiktir. Tiroksinin dozu bazı objektif bulglara bakarak dinamik olarak saptanmalıdır. Her ne kadar amaç T4 ve TSH düzeylerini normal sınırlar içinde tutmaksa da, fiks dozla bu görevi başarmak güç olabilir.
Serum tiroksin düzeyinin vücut kütlesi ile bir ilişkisi vardır. Organizma, kendi içinde çeşitli verilere dayanarak geliştirdiği bu doğal ilişkiyi sürdürmeye ve plazma tiroksinini koşullara uygun bir düzeyde tutmaya çalışır. Bu normal bir homeostatik etkinliktir. Tıpda günlük tiroksin dozunu vücut ağırlığına göre ayarlayıp verme geleneği yerleşmemiştir. Her hangi bir komplikasyonun olmadığı hipotiroidizmde başlangıç dozu 50 mikro gramdır. Bu günlük doz dört haftalık aralarla, her keresinde 25-50 mikro gram artırılarak, 100, 150 ve ender olarak 200 mikro grama çıkarılabilir. Dozun tümü günde bir kerede alınır. Hastaların yüzde 90'ı, 100-200 mikro gram arasındaki doz dağılımına olumlu yanıt verirler. Diğerlerinde ise dozu ya az tutmak, ya da artırmak gerekebilir. Bu arada, serum TSH düzeyini litrede 05 ile 3,5 mU arasında tutmaya çalışmalıdır. TSH'nın bu düzeye inmesi 8 hafta alabilir. Serum tiroksin yoğunluğu normalin üst düzeyinde olmalı veya normali hafifçe geçmelidir. Hastalığı stabilize ettikten sonra TSH ve T4 düzeyleri en azından yılda bir kere saptanmalı ve tiroksinin dozunda gerekli ayarlamalar yapılmalıdır.
Hipotalamik ve hipofizer nedenlere bağlı hipotiroidizmde tiroksinin dozu serum TSH düzeyini izleyerek ayarlanamaz. Bu hastalarda klinik bulgulara, serum serbest T4 düzeyine ve serbest T4 indeksine önem vermelidir.
Hipotiroidizmin aniden geliştiği, herhangi bir komplikasyonun olmadığı, diğer yönlerden sağlıklı hastalarda, örneğin kanserden dolayı total tiroidektomi yapılanlarda, levotroksinin başlangıç dozu 100 mikro gram olabilir (1). Diğer durumlarda, hasta yeterince sağlıklı bile olsa, yukarda değindiğimiz doz proğramı uygulanmalıdır. Tiroksin dozunun ayarlanması gerektiği durumlar için Tabolya bakınız:
Tablo: Tiroksin dozunun ayarlanmasını gerektiren durumlar:
A-Doz artmasının gerektiği durumlar/Mekanizması
Tiroksinle birlikte alınan bazı ilaçlar tiroksin dozunun artırılmasını gerektirebilir.
Fenitoin, Karbamezapin, rifampin tedavisi /Tiroksin klerensinde artma.
Kolestiramin, sukralfat, aluminum hidroksit, ferröz sulfat/Absorpsiyonun önlenmesi.
Amiodaron/T4-T3 dönüsümünde azalma.
Hamilelik/Serum tiroksin bağlayan globülinde artma.
I131, cerrahi müdahale/Tiroid salgısının giderek azalması.
Malabsorpsiyon/Absorpsiyon bozukluğu.
B-Dozu azaltmanın gerektiği durumlar/ Mekanizması
Yaşlanma/ Tiroksin klerensinde azalma
Günlük dozun tavsiye edilen sınırlar dışına çıkmadığı hastalarda tiroksinle ilgili komplikasyonlar enderdir. Bazı hastaların görme alanında geçici bir daralma olabilir. Psödötümör gelişebilir. Psikiyatrik hastalarda mani belirtileri ortaya çıkabilir. Aşırı doz kardiyak ölümlere neden olabilir (2).
Anjina pektorisli hastalarda hipotiroidizmin tedavisine çok küçük dozla başlanmalıdır. Bu hastalara 25 mikro gram tiroksin bile fazla gelebilir. Onun için başlangıç dozu 12,5 mikro gramı geçmemelidir. Dozu her 4-8 haftada bi 12,5 mikro gramdan fazla artırmamalıdır. Koroner yetmezliği olan bu hastalarda hormon eksikliğini tümüyle karşılayıp, normale çıkarma olanağı olmayabilir (3) Bu hastalarda maksimum günlük dozu 75 mikro gramda tutmak gerekebilir.
Hamilelik sırasında tiroksine olan gereksinim günde ortalama 50 mikro gram artmaktadır (4). Bu miktar kullanılmakta olan doza eklenmeli ve bu doz artımı doğumdan hemen sonra durdurulmalıdır.
Hipotiroidizmli infantların tedavisinde verilen tiroksinin başlangıç dozu günde kilo başına 10-15 mikro gramdır. Serum T4 ve TSH düzeyleri yakından izlenmelidir.
Bu vesile ile ilginç bir başarıya kısaca değinmek istiyoruz. Van Loon, AJ ve arkadaşlarının bir olgusunda, guatrlı bir fötüs intrauterin olarak tanınmış ve tedavi edilmiştir (5). Anne hamileliğin ilk dönemlerinde Graves hastalığı tanısı almış ve propiltiyourasil ile tedavi edilmiştir. Bu tedavi fötüsde guatra neden olmuş ve bu durum ekogram ile tanınmıştır. Perkütanöz yolla umblikal kordondan kan alınmış ve fötüsde hipotiroidizmin varlığı saptanmıştır. Kesin tanı konur konmaz haftalık aralarla amniotik sıvıya 250 mikro gram levotiroksin enjekte edilmiş ve böylece fötüsda guatr ve hipotiroidizm başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.
Yaşlıların tiroksine olan gereksinimi genç ve orta yaşlıların yüzde 75'i kadardır (6). Dolayısıyla gençken başlatılan aynı doz ömür boyu sürdürülmemelidir. Giderek yaşlanan hastalarda bu durum göz önüne alınmalı ve yaşa uygun olarak doz azaltılmalıdır.
Graves hastalığından sonra gelişen hipotiroidizmde bu durumun tam tersi görülür. Cerrahi ve radyoaktif iyot 131 ile tedavi edilen bu hastaların tedavisinde kullanılan tiroksinin dozu önceleri az tutulur. Zamanla fonksiyon yapan sağlıklı folikül hücre sayısı giderek azalır, doğal tiroksinin serum düzeyi düşer ved sentetik tiroksine olan gereksinim artar (7). İlginç olarak bu hastaların tiroksinle tedavisi sırasında hipertiroidizm belirtileri yeniden ortaya çıkabilir. Bunun nedeni belki de tiroksin tedavisinin sonucu olarak, serumda TSH-reseptör bloke edici antikorların azalıp, TSH-reseptör uyarıcı antikorların artmasıdır(8).
Hipotiroidizmli hasta aynı zamanda başka bir ilaç alıyorsa, tiroksinin dozunu yeniden ayarlamak gerekebilir. Örneğin fenitoin alan hastalarda T4 dozunu artırmak gerekebilir. Fenitoin T4'ün parçalanmasını kolaylaştırmaktadır (9). Kolestiramin ve kolestipol T4'e bağlanıp, absorpsiyonunu azaltabilir ve dozu artırmayı gerektirebilir. Bazı durumlarda hipotiroidizmi hemen tedavi etmek gerekebilir. Örneğin miksödem komsında veya acilen ameliyata alınan hipotiroidizmli hastalarda yüksek doz levotiroksini intravenöz olarak vermek zorunluğu ortaya çıkabilir. Bu olağan üstü durumlarda hastalara levotiroksinle birlikte intravenöz hidrokortizon vermeyi ihmal etmemelidir.
Geçici hipotiroidizm sanıldığından daha sık karşılaşılan bir durumdur. Örneğin subtotal tiroidektomiyi izleyen hipotiroidizmde, hastaların yüzde 30'unda azalan serum T4 düzeyine, giderek artan TSH düzeyi eşlik edebilir ve bu olguların bazılarında hipotiroidizm klinik belirtileri gelişebilir. Geçici hipotiroidizmde anormal laboratuvar bulguları altı ay içinde normale dönme eğilimi gösterir. Bu nedenle ameliyat ve radyo aktif iyotla tedavi edilen hastaları hipotiroidili olarak deklare edip, tedavi etmeye başlamadan önce altı ay beklemelidir. Bu hastalara her hangi bir nedenle tiroksin vermek gerekiyorsa, dozunu suboptimal düzeyde tutmaya ve günlük dolzju 75 mikro gramın üstüne çıkarmamaya çalışmalıdır.
Subakut tiroiditlerin iyileşme fazında karşılaşılan hipotiroidizm genellikle geçici bir fenomendir ve çoğu kere tedaviyi gerektirmez. Kronik otoimmün tiroiditlere bağlı hipotiroidizm bile arada bir kendiliğinden iyileşip remisyona girebilir(10). Kronik otoimmün tiroiditli annelere doğan bebeklerde gelişen hipotiroidizm de geçicidir. Bu durumun nedeni anneden bebeğe plasenta aracılığı ile geçen TSH-reseptör bloke edici antikorlardır(11).
Subklinik hipotiroidizm anormal tiroid fonksiyon testlerine klinik belirtilerin eşlik etmediği, ya da son derece hafif ve belirsiz olduğu bir durumdur (12). Yaşlı kadınların yüzde 10'unu tutan bir bozukluktur. Bu hastaların çoğunda Haşimoto tiroidit vardır (13). Subklinik hipotiroidizm de bir spektrum oluşturur. Hafif olgularda T4 ve T3 düzeyleri normal, serum TSH düzeyi ve onun TRH enfüzyonuna olan yanıtı yüksektir. Daha ileri dönemlerde serum T4 düzeyi düşebilir ama T3 düzeyi normal sınırlar içinde kalmayı başarabilir. Subklinik hipotiroidizmde serum TSH düzeyi 10 U/ml'nin üstüne çıkarsa tedavi edilmelidir. Ancak laboratuvara bulguları sınırdaysa, örneğin serum TSH 10 Ü/ml'in altında ise, guatr, tiroid antikorları ve geçmişte her hangi bir diğer tiroid hastalığı öyküsü yoksa tiroksin tedavisi altı ay ertelenebillir. Bu sürenin sonunda testler yenilenmeli ve her 6 ayda bir tekrarlanmalıdır. Tiroid dışı bir hastalık geçici olarak anormal laboratuvar bulgularından sorumlu olabilir.
Subklinik hipotiroidizmin en sık karşılaşıldığı durum geçmişte Haşimoto tiroiditi ile cerrahi ve radyoaktif iyot tedavisi görmüş Graves hastalarıdır. Bu hastaların çoğu eninde sonunda hipotiroidizmin klinik belirtilerini bütün şiddetiyle gösterebileceklerinden, daha fazla oyalanmadan tedavi altına alınmalıdırlar.
Subklinik hipotiroidizmin seyri sırasında periferik sinirlerde önemli bir patoloji olmamakla beraber (14), bazı organlarda giderek ilerleme eğilimi gösteren reversible değişikliklerin geliştiği saptanmıştır. Onların arasında işitme bozuklukları (14) ile sol ventrikül bozuklukları (16) sayılabilir.
Subklinik hipotiroidizmin tedavisine hedef normal veya aşağı normal olan T4 düzeyini, yükselme eğilimi gösteren TSH ile birlikte normal sınırlar içinde tutmaya çalışmaktır.
Tiroid hormon tedavisinin tartışmalı olduğu durumlar:
Tiroid hormonunu kullanmanın tartışmalı olduğu çeşitli hastalıklar ve klinik durumlar vardır (Tablo 11-G-2). Onların en ilginci beyin fonksiyonları durmuş ve organ donörü olarak kullanılacak hastalarda L-T3 vermektir. Bu koşullarda kullanılan tiroid hormonunun donör organlarının yaşama direncini artırdığı, bazı donör serum enzimlerinde ve serbest yağ asitlerinde azalmalara yok açtığı, hemodinamik performansı artırdığı ve allograft fonksiyonunu düzeltip, alıcıda başarı oranına katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür (17).
Tiroid Hormonu kullanmanın tartışmalı olduğu durumlar:
1) Genç, ötiroidili kolloid guatrlı hastalar.
2) Genç, ötiroidili Haşimoto tiroidili hastalar.
3) Graves hastalığının tedavisi sırasında remisyonu uzatmak için.
4) Hipotiroidili hastalarda hiperkolesterolemi tedavisi için. (Dozu artırma)
5) Hipotiroidili hastalarda menoraji tedavisi için (Dozu artırma)
6) Soliter non-toksik tiroid nodüllerini süprese etmek için.
7) Subtotal tiroidektomi sonrası ortaya çıkabilecek nodülleri önlemek için.
8) Bipolar depresyon.
9) Antidepresanlara direnç gösteren depresyonlar.
10) Yeni doğanların respiratuvar distres sendromu.
11) Vejetatif yaşam sürdüren organ donörleri.
Tiroid hormon tedavisinin kontraendike olduğu durumlar:
Yukarda incelediğimiz tiroid hormonunu kullanmanın tartışmalı olduğu durumları, kontraendike olduğu aşağıdaki durumlarla karıştırmamalıdır.
Bitkinlik, obesite, alopesi, ağır sistemik hastalıklar, premenstrüel sendrom ve yaşlıların non-toksik nodüler guatrlarının tedavisi.
KAYNAKLAR-HİPOTİROİDİZMİN TEDAVİSİ
1) Mandel, SJ., Brent, GA., Larsen, PR.: Levothyroxine therapy in patients with thyroid disease. Ann. Intern. Med. 119: 492, 1993,
2) Bhasin,S., Sallace, S. et al.: Sudden death associated with thyroid hormone abuse. Am. J. Med., 71: 887, 1981.
3) Levine, H. D.: Compromise therapy in patients with angina pectoris and hypothyroidism: a clinical assessment. Am. J. Med. 69: 411, 1980.
4) Kaplan, M. M.: Monitoring thyroxine treatment during pregnancy. Thyroid, 2: 147, 1992.
5) Van Loon, A. J., Derksen, J.T., Bos, A. F., Rouse, C. S.: In utero diagnosis and treatment of fetal goitrous hypothyroidism caused by maternal use of PTU. Prenatal. Diag. 15: 599, 1995.
6) Sasin, C. T., Herman, T., et al.: Aging and the thyroid: Decreased requirement for thyroid hormone in older hypothyroid patients. Am. J. Med. 75: 206, 1983.
7) Bearcroft, C. P., Toms, G. C., Silliams, S. J., Noonan, K., Monson, J. P. Thyroxine replacement in post-radioiodine hypothyroidism. Clin. Endocrin 34: 115, 0991.
8) Kasagi, K., Konishi, J., Iida, Y., Mori, T., Torizuka, K. Changes in thyroid stimulating and TSH-binding inhibitory activities in a patient who develop hyperthyroidism due to Graves disease following primary hypothyrodism. Clin. Endocrinol (Oxf) 25: 519, 1986.
9) Blackshear, J. L., Schultz, A. L., et al.: Thyroxine replacement requirement in hypothyroid patients receiving phenytoin. Ann. Intern. Med. 99: 341, 1983.
10) Hos, J., Khir, A.S. M., Bessher, P. D. Spontaneous remission of hypothyroidism due to Hashimoto's thyroiditis. Lancet 2: 427, 1980.
11) Iseki, M., Shimizu, M., et al.: Sequential serum measurements of thyrotropin binding inhibitor immunoglobülin G in transient familial neonatal hypothyroidism. J. Clin. Endocrin. Met. 57: 384, 1983.
12) Cooper, D., S., Halpern, R., et al.: L-thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism. Ann. Intern. Med. 101: 18, 1984.
13) Mandel, S. J., Brent, G. H., Larsen, P. R. Levothyroxine therapy in patients with thyroid disease. Ann. Inter. Med. 119: 492, 1993.
14) Ozata, M., Ozkardes, A., Corakci, A.J., and Gundogan, M.A.: Subclinical hypothyroidism does not lead to alterations either in peripheral nerve or in brainstem auditory evoked potentials. Thyroid, 5: 201, 1995.
15) Sang, Y. Y., Yang, S. H.: Improvement in hearing among othersise normal schoolchildren in iodine deficient areas of Guizhou, China, following use of iodized salt. Lancet, 2: 518, 1985.
16) Ridgsay, E. C., Cooper, D. S., Salker, H., Rodbard, D., and Maloof, F. Peripheral response to thyroid hormone before and after L-thyroxine therapy in patients with subclinical hypothyroidism. J. Clin. Endocrin. Met. 53: 1238, 1981.
17) Novitzky, D., Cooper, D.K.C, et al.: Improved cardiac allograft function follosing triiodothyronine therapy to both donor and recipient. Transplantation, 49: 311, 1990.