MİKSÖDEM KOMASI
Çevresi ile kurduğu mental ilişkiden uzaklaşan hipotiroidizmli hastanın miksödem komasına girdiği söylenir. Ender olarak karşılaşılan bir durumdur. Tedavi görmeyen her hipotiroidizmli hasta, miksödem belirtileri göstersin, göstermesin, bu komanın pençesine düşebilir. Bu nedenle "miksödem koması" deyimi yanlıştır. "Hipotiroidizm koması" deyimi daha doğrudur.
Her koma gibi, miksödem koması da aniden ortaya çıkarak hasta yakınlarına ve doktora kötü bir sürpriz yapabilir.
Tiroid fırtınasında olduğu gibi, miksödem koması da tümüyle farklı üç değişik öğenin bir araya gelmesinden oluşmuştur. Onlar
1) Mental bozukluk,
2) Termoregülasyon defekti (hipotermi) ve
3) Komayı presipite eden nedenler. Enfeksiyonlar vs.
Tiroid fonksiyon bozukluklarının aşırı uçlarında yer alan tiroid fırtınası ve miksödemin paylaştığı bir özellik daha vardır. O da bu ender komplikasyonları tanımada karşılaşılan güçlüktür. Miksödem belirtileri göstermeyen ve daha önce hipotiroidizm tanısı almamış, guatrı olmayan bir hastada miksödem komasını tanımak oldukça güçtür.
Komaya giren her hastada, özellikle kadın hastalarda, miksödem koması ayrıcı tanı içine alınmalıdır. Miksödem komasını tanımanın başka yolu yoktur. Nedeni bilinmeyen her komanın miksödem koması olabileceği düşünülmeli ve serum TSH, T4 ve FT4I testleri yapılmalıdır. En iyi tıp merkezlerinde bile miksödem komasının mortalite olanı yüzde 5o'dir. Bu durumdan hastalığın doğasının olduğu kadar, tanısının geç ve güç yapılması ve bazı tedavi ilke ve yöntemlerinden uzaklaşmak sorumludur.
Hemen tedavi altına alınmayan hipotiroidizmli hastaların bakteriyel enfeksiyonlara olan duyarlığı artmıştır. Ayrıca bakteriyel enfeksiyonlar da miksödem komasını presipite edebilirler. Miksödem komasını başlatan diğer nedenler için Tablo 11-H'ya bakınız. Miksödeme neden olan veya ona eşlik eden bakteriyel enfeksiyonların tanısı oldukça güçtür. Çünkü hastalarda ateş ve lökositoz gelişmeyebilir. Bu durumda formülde sola kayma enfeksiyonun tek objektif belirtisidir.
Tablo (11-H): Miksödem Komasını Başlatan Nedenler:
Enfeksiyonlar
Yüksek dozda alınan bazı ilaçlar
Diüretikler
Dijitalis
Sedatifler
Trankilizanlar
Ameliyatlar
Hemiplejiler
Hipotermi
Hipoglisemi
CO2 narkozu
Kan kaybı, su kaybı(dehidrasyon).
a) Miksödem komasının tedavisi:
Miksödem komasının spesifik tedavisi levotiroksin'dir. Tanı konur konmaz hastaya intravenöz olarak önce 500 mikro gram bolus dozu verilir (1). Ve hemen ardından günde 50-100 mikro gramlık idame zoruna geçilir. Bolus dozunu 500 mikro gramın üstüne çıkarmanın yararı olmadığı gibi, tehlikesi de vardır (2). Hasta kendine gelir gelmez tedaviye ağızdan devam edilmelidir.
Bazıları bolus dozunu 300 mikro gramda tutmayı ve 24 saat sonra hastaya 100 mikro gramlık ikinci bir bolus vermeyi yeğlerler. Bu yönteme baş vuranlar üçüncü günden sonra günde 50 mikro gramlık idame dozuna geçerler. Bolus dozu verilmeden idame dozuna geçilen hastalarda mortalite oranının daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Her ne kadar T4 T3'e yeğlenirse de, miksödem komasının ilk birkaç gününde küçük doz T3'ü levotiroksinle birlikte vermenin yararı olabilir. T3 kan-beyin engelini T4'den daha kolay geçerek, TSH'yı daha etkili bir şekilde süprese edebilir. Ancak yine de tedaviye daha etkin bir hormon olan T3 ile başlayıp devam etmemelidir. Acelenin ve potent ilaçların miksödem tedavisinde yeri yoktur.
Tiroksin tedavisi sırasında hastalara intravenöz olarak yüksek doz (her 8-12 saatte bir 100-300 mg) hidrokortizon vermeyi ihmal etmemelidir (1). Bu şekilde tedavi edilenlerde kullanılan hidrokortizon, T4'ün T3'e dönüşümünü önlediğinden, serum T3 düzeyi yükselmez ve tedavinin başarı derecesi klinik verilere bakılarak saptanmaya çalışılır. Levotiroksinin dozunu çeşitli klinik ve laboratuvar bulgularına bakarak titre etmeye gerek olmadığından, beklemekten ve bu arada mutlaka gelişecek komplikasyonlarla savaşmaktan başka yapacak bir şey yoktur. Miksödem koması ender olarak tek başına bir hastalıktır. Komayı presipite eden nedenler tanınıp, teker teker tedavi edilmelidir.
Kardiyo-pulmoner bozukluklar miksödem komasını başlatan veya başlatmasa bile sonradan ona katılan nedenlerin önemli bir bölümünü oluşturur. Bazı hastaları hemen respiratöre bağlamak gerekebilir. Hastaların ilk laboratuvar testlerinde kan gazları arterial hipoksi ve CO2 retansiyonu gösterebilir. Miksödem komasında respiratuvar bozuklukların nedeni çeşitlidir. Hastalarda hipoksi ve hiperkapniye olan normal yanıt bozuktur. Ayrıca hipotiroidizmden dolayı solunum kasları zayıflamıştır. Bütün bunların üstüne gelişen pnömoni, hastayı ölüme götüren son darbe olabilir.
Miksödem komasının seyri sırasında gelişen hipotansiyon prognozun iyi olmadığının en önemli belirtisidir.Çoğu kere hipotansiyonun nedeni fonksiyonel kan volümünde olan azalmadır. Mide-bağırsak kanamaları ve sepsise bağlı dolaşım bozuklukları hastayı şoka sokan diğer nedenlerdir. Hipotermiye uyum yapmaya çalışan hipotiroidili hastada kan volümü normal koşullarda bile düşüktür. Küçük bir kanama veya dolaşım bozukluğu gibi komplikasyonlar hastalığın seyrini kötüleştirebilir. Hipotirodili hastalarda karşılaşılan hipotansiyonu dopamin ve diğer vazoaktif ilaçlarla tedavi etmemeye çaba göstermelidir. Bu ilaçlar son çare olarak kullanılmalıdır.
Hipotermi çoğu kere tedaviyi gerektirmez. Hastayı bir battaniye ile örtüp, daha fazla ısı kaybını önlemek yeter. Ancak soğuğa maruz kalıp, vücut ısısı 30 derecenin altına inmiş olanlarda, kısa bir süre için, eksternal ısı kaynağı kullanılabilir.
İntravenöz glukoz ve antibiyotik tedavilerine hemen başlamalıdır. Hastanın elektrolitleri yakından izlenmeli ve su zehirlenmesinden kaçınılmalıdır (3). En hafif hiponatemi bile hastada mental bozukluğun derinleşmesine neden olabilir. Gerektiğinde hipertonik tuz solusyonunu intravenöz olarak vermekten çekinmemelidir.
b) Miksödem komasının tedavisi ile ilgili bazı önemli noktalar:
Miksödem komasının tedavisinde, tiroid fırtınasından farklı olarak, hastaları agresif olarak tedavi etmek yerine, bozulan homostazın kendini doğal olarak düzeltmesine yardımcı olmaya çalışmak ve aşırılıktan kaçınmak gerekmektedir. Bu komada diüretik kullanılmamalıdır. Zaten volüm deplesyonu içinde olan hastada ek su kaybı çok tehlikelidir. Vücut ısısının 30 santigrad derecenin altına düşenler dışında hastaları asla dışardan ısıtmaya çalışmamalıdır. Üzerlerine bir battaniye örtüp, daha fazla ısı kaybını önlemek ve iç ısının artmasını beklemek yeter. Hastanın ısıtılması gerekiyorsa, şoku önlemek için, aynı anda kan transfüzyonu yapılmalıdır. Hızla ısıtılan hastalar periferik vazodilatasyondan dolayı kardiyo-vasküler şoka girebilirler.
Miksödem komasının tedavisinde sedatif ve trankilizanların yeri yoktur.
Miksödemli hastalarda enfeksiyon ve gastro-intestinal kanamanın olup olmadığı özellikle araştırılmalıdır.
Hastayı respiratör bağlamada gecikmek en sık yapılan hatalardandır. Miksödem tanısı olan her hastada en küçük bir pulmoner güçlük bile respiratör yardımı ile tedavi edilmelidir.
KAYNAKLAR
MİKSöDEM KOMASI
1) Holvey, DN., Goodner, CJ., Nicoloff, JT., Dosling, JT.: Treatment of myxedema coma with intravenous thyroxine. Arch. Intern. Med. 113: 89, 1964.
2) Ridgsay, BC, McCammon, JA., Benotti, J., et al.: Metabolic responses of patients with myxedema to large doses of intravenous L-thyroxine. Ann. Intern. Med. 77: 549, 1972.
3) Pettinger, S. A., Talner, L., and Ferris, T. F.: Inappropriate secretion of antidiuretic hormone due to myxedema. NEJM. 272: 362, 1965.