SOLİTER TİROİD NODÜLÜ

1) Laboratuvar testleri:
2) Soliter tiroid nodüllerinin tani ve tedavisi:

a) Nodül benign ise
b) Kuskulu lezyonlar:
c) Nodül malign ise:
d) Radyoaktif iyot tedavisi:
e) Levotiroksin tedavisi:
3) Hastanın izlenmesi:

SOLİTER TİROİD NODÜLÜ

Tiroidin oldukca sık karşılaşılan sorunlarından biridir. Amerikada Massachusetts'in ünlü Framingham çalışma projesinde, yerel populasyonda soliter tiroid nodülü oranının ortalama yüzde 4.2 olduğu saptanmıştır. Kadınlardaki oranı daha yüksek olup, yüzde 6.4 dür. 

Soliter tiroid nodüllerinin insanlardaki doğal evrimi kesin olarak bilinmemektedir. Japonyada yapılan klinik bir araştırmada soliter tiroid nodülü bulunan ve tedavi görmeyen hastalar, 15 yıl sonra, yeniden ve bu keresinde hem ultrason hem de fizik muayene ile incelenmislerdir(1). Bu hastalarin yüzde 34ünde nodüllerde bir değişiklik olmadığı, yüzde 23ünde nodüllerin küçüldügü, yüzde 30unda kaybolduğu ve ancak yüzde 13ünde büyüdüğü saptanmıştır.

Hala tiroid nodülü barındıran 98 hastanın 9una (yüzde 9) uygulanan tiroid ince iğne biyopsisi, bu nodüllerin kanser olduğunu ortaya koymustur. Kanserlerin çoğunda nodülün giderek büyüdügü, dikkati çekmistir.

Soliter kistik nodüllerden bazılarının zamanla kayboldugu saptanmıştır. Soğuk soliter tiroid nodüllerinden yüzde 5-10 unun kanser olduğuna, sıcak soliter nodüllerin ise hemen asla kanserleşmedigine inanılmaktadir. Ancak öfonksiyonel bile olsalar, bazı nodüllerin malign olabileceği öteden beri bilinmektedir.

Kanamaya maruz kalan bazı sıcak nodüllerin, zamanla soğuduklari saptanmıştır. Gerçekten, soğuk nodüllerden çoğunun aslında kanayarak zedelenen sıcak nodüller olduğu sanılmaktadır. Bu durumda sıcak nodül, kanser süphesi alarak, soğuk nodülmüş gibi tedavi edilebilir.

Soliter nodüllerde kanser olasılığının yüksek olduğu durumlar için Tablo 18-1 e bakınız.

Tablo (18-1): Soliter nodüllü ötiroidili hastalarda kanser olasalığının yüksek olduğu durumlar:
1) Ailede tiroid kanseri olması
2) Tanı zamanında yaşın 20'nin altında, 60'ın üstünde olması
3) Erkek seks. Tiroid kanseri, herhangi bir nedenden tiroid nodülü olan erkekleri yeğlemektedir.
4) Çocukluk ve adolesan döneminde bas, boyun yöresinin radyasyona maruz kalması.
5) Hızla irileşen büyük nodül .
6) Ağrı tiroid kanserinin lehine bir semptomdur.
7) Nodülün katı ve çok sert olması.
8) Çevre dokulara fikse olması.
9) Kompresyon semptomlarına yol açması.
10) Bölgesel lenfadenopati.
11) Tiroksin tedavisine rağmen büyümesini sürdürmesi

1) Laboratuvar testleri:

Soliter tiroid nodülünün gerçek doğasını tanımaya yönelik testler, bir sıra ve düzen izleyerek yapılmalıdır. Serum TSH düzeyinin saptanmasi, guatrlarda olduğu gibi, ilk test olmalıdır. TSHnin düşük olduğu hastalarda tiroid scani denenmelidir. Radyoaktif iyotu yakalayan sıcak nodüller çoğu kere biyopsiyi gerektirmezler. Nodül soğuksa, tiroid ince iğne biyopsisine baş vurmalıdır. TSHnin normal ve yüksek olduğu durumlarda, tiroid iğne biyopsisi ikinci önemli testtir.

Soliter tiroid nodülünde tedaviye yön veren en önemli test biyopsidir. Diğer testlerin amacı, biyopsiye gerek olup olmadığını saptamaktır. Radyoaktif scane, serum TSH düzeyinin düşük, tirotoksikoz olanağının yüksek olduğu olgularda bas vurmalıdır. Bu tanı yönteminin malign tiroid nodüllerini bening olanlardan kesin olarak ayıramayacağını unutmamak gerekit. Çoğu kere sintigram nodülün sıcak veya soğuk olduğundan başka bilgi vermez.

Buna rağmen, tiroid sintigrafisinin yararlı olduğu bazı klinik durumlar vardır. Örneğin, Graves hastalığının seyri sırasında gelişen veya tiroid iğne biyopsisi ile kesin tanisi yapılamayan bir nodülün biyolojik davranışı, tiroid scani ile az çok anlamlandırılabilir. Ayrıca, multinodülarite ve substernal yayılma söz konusu ise tiroid scani oldukca yararlı olabilir.

Ultrason, tiroid scani gibi, nodülün doğası hakkında fazla bilgi vermez. Solid ve kısmen solid, kısmen kistik (karışık) nodüller hem malign hem de bening olabilirler. Saf kistik nodüller ise, hemen her zaman beningdir. Bu nedenle ultrasonu evaluasyonun baslangıç dönemlerinde denemenin bir gereği yoktur. Palpasyon nodülü tanımada yeterli değilse ve scande doğası bilinmeyen bir anormallik görülmüşse, ultrason bu kesin olmayan durumlara açıklık getirebilir. Çözüntüsü yüksek ultrasonla bir kaç milimetre büyüklüğü geçmeyen nodüller tanınabilir. Çapı 1.5 cm nin altında olan soliter tiroid nodüllerinin klinik önemi yoktur.

CT ve MRI gibi diğer tiroid imaj testlerinin soliter tiroid nodülünün ilk evalüasyonunda yeri yoktur. Bu testler daha çok, substernal guatrın büyüklüğünü, trakea kompresyonu olup, olmadığını ve bölgesel lenfadenopatileri tanımada yararlıdır.

2) Soliter tiroid nodüllerinin tanı ve tedavisi:

İnce iğne biyopsisini inceleyen patolog bu konuda deneyimli olmalıdır. Biyopsinin alınışından, tanının konuşuna kadar aşılması gereken her aşamada aksaklıklar olabilir.  En iyi koşullarda bile, patolog biyopsi sonuçlarını üç gruba ayırarak bildirir. Kesin olarak benign, kesin olarak malign ve süpheli! Her gruba yaklaşım ve tedavi farklıdır. AAşağıda bu gruplarla ilgili tedavi yöntemlerini kısaca inceleyecegiz.

a) Nodül benign ise: Trakea kompresyonu veya kozmetik nedenlerden dolayı, ameliyat denenebilir. Asemptomatik lezyonlara müdahale etmenin bir anlamı yoktur. Guatrlarda olduğu gibi, TSH yi süprese edebilme umuduyla ve hasta ameliyat olmak istemiyorsa, levotiroksin denenebilir. 3 cm nin altındaki nodüller küçülebilir. Kistik nodüller bu tedavi şeklinden etkilenmezler.

Levotiroksine bağlamadan önce, serum TSH düzeyi ölçülmelidir. Aslında hemen her türlü tiroid hastalığının tanısı için ilk yapılacak test, serum TSH düzeyini saptamak olmalıdır.  Bu konuda dikkat edilecek diğer bir durum, nodülün bening olduğundan emin olmaktir. Aşağıda kısaca  levotiroksin tedavisi ile ilgili bazi püf noktalara değinmek istiyoruz.

TSH süpresyonu yapacak kadar yüksek levotiroksinin, kadınlarda kemik kaybına yol açtığı ileri sürülmüştür(2). Ancak bu kemik incelmesine östrojenin karşı geldigine inanılmaktadır. Bazı hastalarda, levotiroksinin kalp büyümesine neden olduğu ileri sürülmüştür. Bu bulgunun önemi henüz bilinmemektedir. Levotiroksin tedavisi yapılan bazı hastalarda atrial takiaritmilerin geliştiği saptanmistir(3).

Levotiroksin tedavisini, olumlu yanıt alınsa bile, bir yıldan fazla sürdürmemelidir. Hastaların küçük bir bölümünde, tedaviyi bir yıldan fazla sürdürme gerekebilir. Bu hastalarda serum TSH düzeyini litrede 0.1 ile 0.3 mikro ünite arasında tutmaya çalışmalıdır.

b) Kuşkulu lezyonlar:

Tiroid ince iğne biyopsisinin tanıya yeterli olmadığı nodüllerdir. Bu hastalarda ameliyat yeğlenmelidir. Malignite olasılığı çok az olduğundan nodülün 2 cm nin altında olduğu hastalarda ve ameliyata yanaşmayan hastaların tedavisinde, levotiroksin denenebilir. Ancak, ilaca yanıt vermeyen hastalar, daha fazla vakit geçirmeden , ameliyatla tedavi edilmelidir.

Süpheli lezyonlarin cerrahi tedavisinin ilk basamağında, lobektomi denenmelidir. Nodülün benign olduğu saptanırsa, başka tedavi şekline gerek kalmaz. Patolojik muayene malignite gösterirse, ikinci bir ameliyatla total tiroidektomi yapılmalıdır. Tiroid kanserlerinin önemli bir bölümünün multifokal olduğuna inanılmaktadır. Bu nedenle her tiroid kanserinde total tiroidektomi uygulanmalıdır.

c) Nodül malign ise:

Malign nodüllerin ilk ve tek tedavi yöntemi cerrahidir. Ancak burada bile bazı istisnalar vardır. Bu konuda daha genis bilgi için tiroid kanserlerinin tedavisi bölümüne bakınız.

d) Radyoaktif iyot tedavisi:

Bu tedavi türü, uzak metaztazı olan veya lokal tümörü cerrahi olarak çıkarılamayan hastalarda denenebilir. Hipotiroidli olan hastaya 100 ile 250 milicüri arası bir doz verilir. Riski düşük olan hastalarda, örneğin, kanserin 2 cm den küçük olduğu ve yalnız tiroidi tuttuğu, yaşı 20nin altında olup, metastazın bulunmadığı hastalarda, postoperatif radyoaktif iyot tedavisini uygulamaya gerek yoktur.
Bazi klinisyenler hastaya I131 verdikten 3-10 gün sonra, total vücut scani uygularlar. Bundan amaç, lokal ve metastatik tümörün bulunup bulunmadığını saptamaktır. Digerleri ise, tedaviden önce 2-5 milicuri I131 verip, hastalığın yayılıp, yayılmadığını anlamaya çalışırlar.  

e) Levotiroksin tedavisi:

Tiroksinin tiroid kanserinin tedavisinde önemli bir yeri vardır. Hastaların çoğu tiroid bezinden yoksunlaştıklarından, yaşamları boyu levotiroksin almak zorundadırlar. Ayrıca, levotiroksin, TSHyi süprese ederek, onun gözden kaçan metastatik odakları büyütmesini önler. Riskin küçük olduğu hastalarda ve geride yeterince hormon salgılayan tiroid dokusu kalmışsa, levotiroksin tedavisini uygulamaya gerek olmayabilir. Bu durumda kemiklere ve kalbe olan zararlı etki, hasta için kanserden daha tehlikeli olabilir.

3) Hastanın izlenmesi:

İyi diferansiye kanser tanı ve tedavisi gören hasta, muntazam aralarla, yaşam boyunca, izlenmelidir. Düşük riskli hastalar, ilk üç yıl içinde her altı ayda bir, daha sonra yılda bir görülmelidir. Her muayenede, serum TSH ve tiroglobülin testleri denenmelidir.

Kanserin nisbeten yaygın olduğu hastalar daha sık aralarla izlenmelidir. Bunlarda akciger röntgeni çekilmeli, tiroid scani yapılmalıdır. Serum tiroglobülin düzeyinin yükselmeye başlaması, hatta normal düzeye bile çıkması, tiroid kanserinin metastaz yaptığını gösterir. Tiroglobülin yalnız tiroid tarafindan sentez edilip, salgılanan bir proteindir. Total tiroidektomilerden sonra, düzeyi sifira çok yaklaşır. Serum tiroglobülin düzeyinin yükselmeye başlaması, metaztazların olduğunu gösteren güvenilir bir testtir. 







KAYNAKLAR-SOLİTER TİROİD NODÜLÜ

1) Kuma, K., Matsuzuka, F., Kobayashi, A.: Outcome of long standing solitary thyroid nodues. World J. Surg. 16: 583, 1992.

2) Paul, TL., Kerrigan, J., Kelly, AM., et al.: Long-term L-thyroxine therapy is associated with decreased hip bone density in premenopausal women, JAMA. 259: 3137, 1988.

3) Biondi, B., Fazio, S., Carell, C., et al.: Cardiac effects of long term thyrotropin-suppresive therapy sith levothyroxine. J. Clin. Endocrinol. Metab. 77: 334, 1993