|
TİROİD TÜMÖRLERİ
a) Tiroid kanserlerinin nedenleri:
b) Tiroid tümörlerinin patolojisi
1) Foliküler adenomlar
2) Tiroidin papiller kanserleri:
3) Foliküler kanserler:
4) Onkositik (Hürtle hücre) tümörler:
5) Şeffaf hücreli tümörler:
6) Az diferansiye kanserler:
7) Anaplastik kanserler:
8) Medüller kanserler:
9) Karışık foliküler-medüller kanserler:
10) Karışık papiller-medüller kanserler:
11) Malign lenfomalar
12) Tiroid tümörlerinin klinik gösterileri, tanıları ve tedavileri ile ilgili bazi yorumlar:
TİROİD TÜMÖRLERİ
Her doku ve organ gibi, tiroid bezinin tümörleri de, benign ve malign, primer ve sekonder olmak üzere, dört ana gruba ayrılarak incelenir. Kan damarları ve lenfatiklerden zengin tiroid bezi, meme, akciğer ve böbrek kanserlerinin ve melanomaların oldukca sık ziyaret ettiği organlardan biridir. Malign tümörlerden ölen hastalarin yüzde 10'unda, tiroid metatazi olduğu gözlemlenmistir.
Primer tiroid kanserleri, diğer bazı kanserler gibi, önemli bir halk sağlığı sorunu olusturmazlar. Erkekleri tutan bütün kanserlerin yüzde 0,6'si, kadın kanserlerinin ise yüzde 1,6'si tiroid malignitelerinden biridir. (1).
Tiroid kanserleri kendilerini tiroid içinde veya bölgesel lenf bezlerinde palpe edilen nodüller olarak belirtirler. Adenomların da tiroid içinde soliter nodüller oluşturması, tiroid kanserine verilen önemin büyük ölçüde artmasından sorumludur. Her 25 tiroid adenomundan birinin malign olduğu saptanmıştır. Bu oranı genel popülasyona uygularsak, bir yılda her yüzbin kişiden 6 kadının ve 2 erkeğin tiroid kanserine yakalanacağını söyleyebiliriz. Ayrıca, genel popülasyonun yüzde 5-10unda, asemptomatik tiroid kanserinin bulunduguna inanılmaktadır. Bu okült kanserlerin önemi bilinmemektdir. Bazılarının tanısı, ender de olsa, bölgesel lenf bezlerine sıçradıktan sonra konmaktadır. Son 40 yıl içinde, tiroid kanseri oranının giderek artmasına rağmen, onlara bağlı mortalitenin azaldığı ileri sürülmüstür(2).
İyotla tiroid kanseri arasında entrikali bir iliski vardir. iyot yetmezliği olan yörelerde yaşayanlarda, foliküler ve az farklılaşmış tiroid kanserleri oranının, yeterince iyot alan toplumlardakinden daha yüksek olduğu ileri sürülmüştür(3). Iyotdan zengin gıdalarla beslenen toplumlarda ise papiller tiroid kanseri oranının daha yüksek olduğu dikkati çekmistir(4). Her iki tomplumda da, total tiroid kanser oranı aynı, ancak bu oranın spesifik kanser türlerine olan dağılımı farklıdır.
Bu gözlemlerin anlamı nedir ? iyot yetmezliği olan toplumlarda diğer tiroid hastalıkları daha yaygın olduğundan, iyot azlığından çok, bazıları kriptik olan bu bozuklukların, foliküler ve anaplastik kanserlere yol açabileceği ileri sürülebilir. Papiller tiroid kanserlerinin ise, iyotla olan ilişkisinin daha ilginç olduğu dikkati çekmektedir. Yüksek doz iyotla beslenen toplumlarda, iyot miktari ile, papiller kanser arasında doğru bir oranti vardır. Başka bir deyisle ne kadar çok iyot kullanılıyorsa, papiller tiroid kanserinde olan artma o kadar yüksek olmaktadır(4).
Bu gözlemler, tiriod papiller kanserlerinden çoğunun de novo olarak ortaya çıktığını, diğer kanserlerin ve lenfomaların ise, en azından arada bir, mevcut patolojilerin yozlaşmasının ürünü olabileceğini telkin etmektedir.
a) Tiroid kanserinin nedenleri:
Tiroid kanserlerinin çeşitli nedenleri vardır. Küçük yaşta radyasyona maruz kalma ve genetik etkenler bu nedenlerin başında gelmektedir. Hormonal nedenlerin tiroid kanserleriyle olan ilişkisini ihmal etmeye olanak yoktur. Kadın ve erkek arasında, tiroid kanseri oranında, yaş ilerledikce giderek azalan farkı, hormonal etkiler açıklayabilmektedir. Tiroid kanserlerinde pübertede kadın/erkek oranı çok daha yüksektir. Yaş ilerledikce, özellikle 50 yasini geçtikten sonra, bu oran azalmaktadır.
Papiller tiroid kanserlerinde bazi onkogenlerde değişiklik olduğu ve sonuçtan tirozin kinaze enziminin etkilendiği saptanmıştır(6). Nokta mutasyonuna bağlı N-ras aktivasyonu ile de karşılaşılmıştır(7). Anaplastik kanserlerde tümür süpresör geni olan p53ün mutasyona uğrayıp inaktivite edildiği gösterilmistir.
Çocuklarda baş ve boyun yöresine, çesitli nedenlerle, örneğin hipertrofik tonsilleri ve büyüyen timusu küçültmek, akne tedavisi için vs , uygulanan radyasyonun, ileri yaşlarda tiroid kanserine yol açtığı öteden beri bilinmektedir. Amerika'da bu sekilde radyasyona maruz kalan hasta saysının bir milyondan fazla olduğu tahmin edilmektedir. Bunlarin büyük çoğunluğunda, kanser gelişmemektedir. Ancak, diğer tiroid hastalıklarının bu hastalraı yeğlediğini de unutmamak gerekmektedir.
Bas boyun yöresine 1500 rad radyasyon dozu alanlarda tiriod kanseri orani 30 kere artmaktadir. Ilginç olarak, 5000 radlik I131 radyasyonuna maruz kalan Graves hastalarinda, tiroid bezi tümüyle ortadan kalkmasa bile, kanser oraninda artma olmamaktadir! Belki de radyasyonun kanser yapici etkisi genç yasla ilgilidir.
Bazi papiller kanserlerin (yüzde 3ünün) ailevi oldugu saptanistir(8). Gardner ve Cosden sendromunda papiller kanserin(9), (MEN)nin ikinci tipinde ise medüller kanserin arttigi anlasilmistir.
Tiroid malignitelerinin çogu epitelyal kökenli olduklarindan, TSH stimülasyonunun kanser olusumunda bir rolü olmasi gerektigi ileri sürülebilir. Ancak TSH reseptörlerinin tiroid tümörleri için onkojen olmadiklarina inanilmaktadir(10). TSH, direkt olarak kansere neden olmasa bile, folikül hücrelerinin büyüme ve çogalmasini saglayarak, diger kanserojen ajanlarin daha etkin olabilmeleri için gerekli ortami ve kosullari yaratabilir!
Tiroid kanserlerinde prognoz, diger kanserlerin bir çogundan farkli olarak, morfolojik görünüsle yakindan ilgilidir. Tiroid kanserinin mikroskopik görünüsünün, tümörün dönemi (stage) kadar önemli oldugu ortaya konmustur.
b) Tiroid tümörlerinin patolojisi
Tiroid tümörlerinin siniflandirilmasi için Tablo(19-1 )ya bakiniz. Bu bölümde tiroid tümürlerinin patolojisini yalniz yüzeyel olarak inceleyecek, klinisyenle patolog arasindaki komünükasyonu kolaylastiracagina inandigimiz bazi noktalari, amblifiye ederek sunmaya çalisacagiz.
1) Foliküler adenomlar en sik karsilasilan benign tiroid tümörleri olup, ince bir kapsülle çepe çevre kusatilmislardir. Bu kapsül olmadan adenomlari soliter tiroid hiperplazilerinden ayirmaya olanak yoktur. Foliküler adenomlarin çogu soguktur. Çesitli mikroskopik türleri varsa da bu türlerin biyolojik davranisi aynidir.
Tablo: Tiroid tümörlerinin siniflandirilmasi
(Andersondan modifiye edilmistir)
EPITELYAL TÜMÖRLER
A) Folikül hücrelerinden çikanlar
Benign olanlar:
Adenomlar ve çesitleri
Malign olanlar
1. Iyi diferansiye olan kanserler
a. Papiller kanserler
b. Foliküler kanserler
c. Onkositik kanserler
2. Az diferansiye olan kanserler
3. Anaplastik kanserler (Hiç diferansiye olmayanlar)
B) Medüller kanserler (C-hücre tümörleri)
C-hücre tümörlerinin benign türü yoktur!
D) Foliküler, papiller ve Medüller kanserlerin karisimi (çok ender)
MALIGN LENFOMALAR
MEZENKIMAL TÜMÖRLER
DIGERLERI (Teratomalar, paragangliomalar ve digerleri, çok ender)
Bazi durumlarda bu tümörleri folikülüler kanserlerden ayirma tümüyle olanaksiz olabilir. Her iki tümör de, kapsüllü ve hücreden çok zengin olabilir. Tümör mitozdan zenginse, kanser tanisini koymada zorluk çekilmez. Ancak adenom gibi, foliküler kanserin de, mitozdan fakir türleri vardir. Foliküler kanserlerde kapsülün daha kalin oldugu ileri sürülmüstür. Bu subjektif bir gözlem olup, pratik önemden yoksundur. Kapsül ve damar envazyonu ve eger varsa, bölgesel lenf metastazlari, foliküler kanseri destekleyen en güvenilir bulgulardir.
Papiller kanserin foliküler türü de , tiroid adenomlari ile karistirilabilir. Bu kanser türü de, total enkapsülasyon gösterebilir. Tümör içinde genis alanlari tutan fibröz bandlar ve bazi nükleer nitelikler, papiller kanser tanisina katkida bulunur.
Tiroid ince igne biyopsisi ile tiroid adenomlarini, foliküler kanserlerden ayirmaya olanak yoktur. Nodül total olarak çikarilmadan bu ayrim yapilamaz. Cerrahi olarak çikarilan adenomlarin bazi ilginç ve olagan disi strüktürel nitelikler gösterebilicegini akildan çikarmamalidir. Atipik foliküler adenomlarda hücre proliferasyonu (selülarite) daha bariz olup, genel yapi ve hücresel dizilmeler muntazam degildir. Bazi adenomlarda küçük kümeler olusturan garip, hiperkromatik dev çekirdekli hücrelere rastlanabilir. Hiyalinize trabeküler adenom, ender olarak karsilasilan diger bir adenom türüdür. Hürtle hücreli adenomda malignite egiliminin daha çok olduguna inanilmaktadir.
2) Tiroidin papiller kanserleri:
En sik karsilasilan tiroid malignitesini olustururlar. Son yillarda papiller kanserlerin, artan iyot alimina paralel olarak, giderek arttigini telkin eden gözlemler yapilmistir.
Her yasta görülebilirse de, ortalama baslangiç yasi 35-40dir. Çocuklarda en sik karsilasilan kanser türü papillerdir. Servikal lenfadenopati, hastaligin yüzde yirmisinde ilk belirti olarak kendini gösterir. Tiroid ince igne biyopsisi, papiller kanser tanisinda oldukca yeterli ve güvenilir bir yöntemdir.
Papiller kanserlerin patolojisi:
Papiller kanserler, çogu kere, kapsülden yoksun, birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasinda degisen nodüllerden olusmuslardir. Olgularin yüzde yirmisinde papiller kanser multisentriktir. Mikroskopide, papiller gelismeler arasinda foliküler yapilar da yer almistir. Tümör fibröz stromadan zengindir. Bazi papiller kanser hücrelerinde östrojen reseptörlerinin varligi saptanmistir(11).
Papiller kanserlerin türleri arasinda yer alan papiller mikrokarsinomalar çapi 1 smnin altinda olan tümörlerdir. Küçük boyutlarina ragmen papiller mikrokarsinomalar bölgesel lenf bezlerine metaztaz yapabilirler. Buna ragmen, bu tümörlerin prognozu çok iyidir.
Papiller karsinomalarin yüzde 10unun kapsülle kusatildigi saptanmistir. Eskiden papiller adenoma terimi ile bilinen bu tümörler, malign olup, olgularin yüzde 25inde, belki de tanidan çok önce, bölgesel lenf bezlerine yayilmislardir. Bu kanserlerin de prognozu iyidir(12).
Papiller kanserlerin foliküler türü, papiller yapilar görülmese bile, taninmali ve foliküler kanserlerden ayirt edilmelidir. Bu tümörlede hücrelerin çekirdekleri, papiller kanserlerdeki nitelikleri gösterir ve bu tipik görünüs çogu kere tani için yeterlidir.
Diffüz sklerotik türde yogun sklerotik bag dokusu artimi, lenfosit enfiltrasyonu, psammoma cisimleri ve skuamöz metaplazi ile birlikte, solid adalar olusturan tümör hücrelerinin varligi dikkati çeker. Ilginç olarak, diffüz sklerotik papiller kanserler, klinik olarak tirodite benzerler. Bu tür hemen her olguda bölgesel lenf bezlerine yayilmistir. Hastalik ileri dönemlerinde, akcigerlere de metaztaz yapma egilimi gösterir.
Papiller kanserlerin, ender olarak karsilasilan ve prognozlari oldukca kötü olan, yüksek hücreli ve kolumnar türleri de vardir.
50 yasin üstündekilerde papiller tiroid kanserleri daha saldirgan olma ve lokal olarak yayilma egilimi gösterirler. Uzak metastaz enderse de (yüzde 2-3), hastalarin yüzde ellisinden fazlasi, büyüyen ve tekrarlayan lokal tümöre yenilip, yasamlarini kaybederler.
Lenf bezi metastazi prognozun kötü olduguna isaret etmez. Daha önce de belirttigimiz gibi, prognoz mikroskopik yapiya baglidir. Papiller kanserlerin sklerotik, yüksek hücreli ve kolumnar hücreli türlerinde prognoz kötüdür. Kapsüllü, solid ve foliküler türlerde ise prognoz iyidir.
3) Foliküler kanserler:
Yaslilarin kanseridir. Papiller kanserlerden ortalama 10 yil sonra ortaya çikarlar. Kadinlari yeglerer ve çocuklari ender olarak tutarlar. Foliküler kanserler 1) minimal invazyonla nitelikli olanlar ve 2) yaygin invazyon gösterenler olmak üzere, iki ana gruba ayrilarak incelenebilirler. Ender olarak sicak ve fonksiyonel nodülleri olustururlar. Metastazlar çogu kere kan yollarini izler ve kemik ve akcigerlere yayilma egilimi gösterir. Lokal lenf bezlerine metastaz papiller kanserlerden çok daha az görülür. Frozenda taninmalari güçtür ve kesin tani için parafin kesitler beklenmelidir.
4) Onkositik (Hürtle hücre) tümörler:
Mikroskopik olarak genis, granüler, asidofilik sitoplazmali hücrelerin olusturdugu solid ve trabeküler yapilardan olusmuslardir. Arada bir seffaf hücrelerin yaptigi gruplara ve küçük alanlara da rastlanabilir. Tiroid ince igne biyopsisi, bu tümürleri, benign karsitlari olan Hürtle hücre adenomlarindan ayirmada yetersiz olabilir. Tedavileri çogu kere total tiroidektomiyi gerektir. Radyoaktif iyot tedavisine olumlu yanit vermez. Postoperatif dönemde uygulanan kemoterapiye, radyoterapi eklenmelidir.
5) Seffaf hücreli tümörler:
Berrak, seffaf hücreli kanserler, diger kanser türlerindeki hücrelerin çesitli etkiler altinda kalip, degisiklige ugramasi sonucu ortaya çikarlar. örnegin Hürtle hücreli tümörlerde mitokondriler siserek, bazi hücrelere seffaf bir görünüs verebilir. Bazi kanserlerde ise hücrelerin içinde biriken glukojen, lipid, müsin ve tiroglobülin, sitoplazmanin seffaf bir nitelik kazanmasina neden olabilir. Bu nedenlerden dolayi seffaf hücreli tümörler spesifik bir tümör türü olarak kabul edilmezler(13).
6) Az diferansiye kanserler:
Bu kategori son yillarda yaratilmistir. Prognoz yönünden bu kanserler foliküler malignitelerle, anaplastik kanserler arasinda yer alirlar. Bazi türleri medüller kanserlere benzerse de, kanser hücreleri, medüller karsinomalardan farkli olarak, sitoplazmalarinda tiroglobülin ve keratin barindirir. Kalsitoninden yoksundurlar.
7) Anaplastik kanserler:
Küçük alanlari tutan parsiyel farklilasma gösteren veya hiç diferansiye olmayan türleri vardir. Yaslilari yeglerler ve hafifce kadinlari seçerler. Bütün tiroid kanserlerinin yüzde 5ini olustururlar.
Üçte birinin diger diferansiye tiroid kanserlerinin dedifrerasyonu sonucu ortaya çiktigina inanilmaktadir.
Klinik olarak ilk belirtileri, boyundan hizla büyüyen bir kitledir. Dispne, disfaji ve ses kisikligina neden olurlar(14), bölgesel lenf bezlerine, komsu dokulara ve hatta uzak organlara, özellikle akcigerlere(15), dagilarak, hastayi bir kaç ay içinde ölüme götürürler. ölüm nedeni çogu kere amansiz bir sekilde büyüyen lokal tümöre bagli, progressif trakeal obstrüksüyon ve kanamalardir. Hizla ilerleyen lokal kanser, uzak organ metaztazlarindan daha önce davranir. Anaplastik kanserler hiç bir tedavi sekline olumlu yanit vermezler(16).
8) Medüller kanserler:
Kalsitonin salgilayan C-hücrelerinden çikarlar. Bütün tiroid kanserlerinin yüzde 5-10unu olustururlar. Kalsitoninin yani sira, kalsitoninle ilgili peptid, ACTH, prostaglandinler, kromogranin A, somatostatin, beta-endorfin, subsans P, karsinoembryonik antijen ve digerlerini sentez ederler(17). Yogun bir dizilme gösteren hücreler, solid kümeler, trabekülasyonlar ve lobüller olustururlar. Hücre kümeleri arasinda, bazan genis alanlari tutabilen amiloid birikimi dikkati çeker.
Sporadik ve genetik (ailevi) olmak üzere iki ana türü vardir(18). Bütün medüller kanserlerin yüzde 80i sporadik olup, bu tür hemen her keresinde soliterdir(19). Sporadik tür ileri yaslarda, çogu kere 70in üstünde, genetik tür ise oldukca genç yasta, ortalama 35 yasinda, görülür. Genetik tür, multiple endokrin neoplazi tip 2a, 2b ve non-(MEN) subtürlerine ayrilabilir ve çogu kere multisentriktir.
(MEN)2ada, medüller karsinomaya feokromositoma ve paratiroid adenomlari eslik eder. (MEN)2b ise, feokromositoma ve ganglionöromalarla birlikte görülür.
Genetik türünde C-hücre hiperplazisi, kanserden önce gelisir. önce hafif diffüz C-hücre hiperplazisi görülür. Bunu bir süre sonra nodüler hiperplazi izler. Medüller kanser, nodüler hiperplazilerden çikar. C-hücrelerinin benign tümörü yoktur. Tümüyle kapsüllü medüller tümörlerin varligi saptanmissa da, bunlarin C-hücre adenomu degil, kapsüllü medüller karsinoma olduguna inanilmaktadir(20).
Medüller tiroid kanseri hem lenfatikleri, hem de kan damarlarini izleyerek dagilir. Bu tümörler oldukca saldirgan neoplazmlardir. Hastalarin yüzde 70-80i 5, 50sinden azi ise 10 yil yasayabilir. Prognozun iyi oldugu durumlar sunlardir.
Tümörün lokal ve ailevi olmasi, gençlerde gelismesi ve kadinlari tutmasi.
9) Karisik foliküler-medüller kanserler:
Tartismali ve son derece ender karsilasilan bir tümör türüdür. Medüller ve foliküler kanserleri, bütün nitelikleri ile birlikte, bünyesinde barindirir. Immünreaktif kalsitonin ve immünreaktif tiroglobülin içerir(21,22,23). Bu tümörlerin varligindan dolayi, kalsitonin salgilayan C-hücrelerinin, insanlarda, nöral krest kökenli olmayabilecegine inandigimizi belirtmek istiyoruz. Bu görüsün yorumu için tiroidin embryolojisi bölümüne bakiniz.
10) Karisik papiller-medüller kanserler:
Daha da ender olarak karsilasilan malignitelerdir. Kalsitonin pozitif medüller kanserle, tiroglobülin pozitif papiller kanserin karisimindan olusmuslardir. (24).
11) Malign Lenfomalar:
Daha çok Hasimoto hastaliginin bir komplikasyonu olarak gelisirler. Tiroid malign tümörlerinin yüzde 5ini olustururlar. Çogu diffüz büyük hücreli, B hücrelerinden çikan lenfomalardir. Ancak diger tiplerle de karsilasilabilir. örnegin immünoblastik lenfoma, küçük hücreli lenfoma gibi(25,26,27) Hastalarin yüzde ellisi 5 yil yasayabilmektedir. Tedavilerinde cerrahi yöntemlerin yani sira, radyoterapi ve kemoterapi denenmelidir.
Sistemik lenfomalarin yüzde 20sinin tiroide yayildigi saptanmistir.
12) Tiroid tümörlerinin klinik gösterileri, tanilari ve tedavileri ile ilgili bazi yorumlar:
Oldukca sik olarak karsilasilan tiroid nodüllerinin yirmibesde biri maligndir. Bu maligniteleri zamaninda taniyip, tedavi etmek oldukca güç olabilir. Hastanin öyküsü, klinik belirti ve isaretler, tiroid nodülünü dogasi hakkinda fazla ipucu vermeyebilir. Yine de, özellikle erkek çocuklarda ve 60 yasin üstünde gelisen ve hizla büyüyen sert ve agrisiz nodüllerde kanserden kuskulanmalidir. Çocukluk döneminde bas ve boyun yöresine radyasyon uygulananlar, Gardner, Cosden ve MEN2 sendromlu hastalar, tiroid kanseri yönünden yakindan izlenmelidir. Tiroidin palpasyonunda farkedilen tek, sert ve fikse nodülün varligi ile birlikte bölgesel lenfadenopati, kanseri düsündürmelidir.
Tiroid kanseri tanisinda laboratuvar testlerinin yardimi oldukca sinirlidir. Tiroid nodülü olan hastalarin çogunda serum T4 düzeyi normaldir. Serum düzeyi artan tiroksin asiri T4 salgilayan foliküler kanserin bulundugunu gösterir. Serum kalsitonin ve kalsitoninle ilgili peptid düzeyi yükselen hastada, medüller tiroid kanserinden kuskulanmalidir.
Tiroid kanseri tanisina katkisi en yüksek test tiroid ince igne biyopsisidir.
Tiroid nodülü tanisi alan her hastada, I123 scani uygulanmali ve nodülün dogasi taninmaya çalisilmalidir. Bütün nodüllerin yüzde 5i, soguk nodüllerin ise yüzde 20si malign oldugundan, soguk nodüllerin tümü, herhangi bir kontraendikasyon yoksa ve hasta ameliyata itiraz etmiyorsa, cerrahi olarak çikarilmalidir.
Tiroid ultrasonu bazi nodüllerin, özellikle kistik olanlarin tanisinda yararli olabilir. Ilginç olarak, her ne kadar kistik lezyonlarin çogu benign olma egilimi gösterirse de, kaviteli tiroid nodüllerinin çogu basit kistik lezyonlar olmayip, solid nodüllerin kistik dejenerasyonundan olusmuslardir. Bu kistik nodüllerde kanser orani fazla düsük degildir. Dolayisiyla her lezyonu yalniz kistik olduklari için, arastirmamazlik etmemelidir.
Tiroid kanserleri deneyimli bir cerrah tarafindan tedavi edilmelidir. Cerrahlar arasinda kanserlerin çikarilmasi yönünden, üniform bir fikir birligi yoktur.
Bazi cerrahlar çaplari 2 smyi geçmeyen papiller kanserleri lobektomi ile tedavi ederlerken, digerleri total ya da genis subtotal tiroidektomiyi yeglerler.
Genis subtotal tiroidektomi (veya totale yakin tiroidektomi) tiroid kanserlerinin tedavisinde daha uygun bir ameliyattir. Bu ameliyat türünün hem teknik gereksinimi asiri degildir, hem de geride kalan tiroid dokusunu radyoaktif iyotla yok etmek zor ve pahali bir girisim olmaktan uzaktir. Iyot-131 tedavisinin basarili olabilmesi için, normal tiroid dokusunu, olanak oldugu kadar azaltmak, hatta mümkünse, tümüyle ortadan kaldirmak gerekmektedir. Bu da ancak total veya genis subtotal tiroidektomi ile basarilir.
Totale yakin tiroidektomilerden sonra hasta serum tiroglobülin düzeyi ölçülerek izlenmelidir. Serum tiroglobülininin yükselmeye baslamasi, rekürensleri düsündürmelidir.
Papiller kanserden dolayi genis subtotal tiroidektomi yapilan hastalara, ameliyattan bir gün sonra baslamak üzere günde bir veya iki kere 25 mg T3 verilir. Hasta bu dozda 4-6 hafta kadar tutulur. Hastaya bu klinik kosullarda T4 yerine T3 verilmesinin nedeni, T3ün yari ömrünün bir gün gibi kisa bir süre olmasidir. 6 hafta sonra, T3 tedavisi durdurulur ve hastanin derin bir hipotirodizme girmesi beklenir.
TSH düzeyi mililitrede 40 mUye çikar çikmaz, hastaya önce scanning dozu olan 3mCi I123 verilir ve geride kalan normal tiriod dokusunun miktari saptanir. Geride yeterince normal doku kalmissa, onu yok etmek için, 29 mCi I131 verilir. Tiroid dokusu sanildigindan daha fazla ise veya hastada bölgesel lenf bezlerine metastaz varsa, I131 dozu artirilir. Bu doz 125 mCiye kadar çikarilabilir.
Bu tedaviden 10 gün sonra ikince I123 scani yapilir ve hastaligin gerçek dagilimi hakkinda yeterince bilgi toplanir.
Geride çok miktarda tiroid dokusunun kaldigi veya lenf bezi metastazi olan hastalarda, tiriod scani 6 ay sonra tekrarlanmalidir. Geride kalan normal doku küçükse, ikinci scan için bir yil beklenebilir.
Tiroglobülin düzeyleri düsük hastalarda ikinci scan 3 yil sonraya ertelenebilir. Ikinci scande radyoaktif iyot birikimi yoksa, scani bir daha tekrarlamaya gerek yoktur. Hasta yalniz serum tiroglobülin düzeyi ile izlenebilir.
Hastayi izlerken, tiriod kanserlerinden yüzde 10unun dediferansiye olabilecegini unutmamak gerekmektedir. Anaplastik kanserlerde, hastalarin çogunda, radyoaktif iyot scani pozitif oldugu halde, tiroglobülin düzeyi yükselmeyebilir. Bazi anaplastak kanserlerde ise, ender olarak, bunun tam tersi görülür. Tiroglobülin düzeyi yükselir, radyoaktif iyot uptakei azalir.
Son iki grubu olusturan hastalar daha yakindan izlenmeli ve radyoaktif iyot tedavisini tekrarlamalidir.
Papiller kanserlerin en iyi tedavi yöntemi, genis sub-total tiroidektomiyi izleyen dönemde, hastaya T4 verip, TSHyi süprese etmek, arkasindan fazla vakit kaybetmeden, radyoaktif iyot 131 tedavisini uygulamaktir. Bu sekilde tedavi edilen hastalarda papiller kanser rekürensleri son derece azdir.
Medüller kanser radyoaktif iyot tedavisine yanit vermez. Bu kanser türü cerrahi, radyasyon ve kemoterapi kombinasyonu ile tedavi edilmelidir.
Anaplastik kanserlerde kemoterapi ve radyasyon denenebilir ve bazi olgularda hava yollarinin obstrüsüyonu geciktirilebilir. Ancak çogu kere, bilinen tedavi yöntemlerinden hiç biri hastaligin amansiz gidisini degistirmez.
KAYNAKLAR-TİROID TÜMÖRLERI
1) Boring, CC., Siuires, TS., Tong,T.: Cancer statistics. 1993.CA Cancer J. Clin. 43: 7, 1993.
2) Ries, LAG., Miller, BA., Hankey, BF., et al.: SEER cancer statistics revies, 1973-1991: tables and graphs. National Cancer Institute. NIH Pub. No. 94-2789. Bethesda, MD. 1994.
3) Hofstadter, F.: Frequency and morphology of malignant tumors of the thyroid before and after the introduction of iodine-prophylaçis. Virchoss ARch (A) 385: 263, 1980.
4) Sillams, ED., Doniach, I., Bjarnason, O., Michie, S.: Thyroid cancer in an iodine rich area. A histopathological study. Cancer 39: 215, 1977.
5) dos Santos Silva, I., Sserdlos, AJ.: Sex differences in the risks of hormone-dependent cancers. Am. J. Epidemiol. 138: 10, 1993.
6) Hermann, MA., Hay, ID., Bartelt, DH, Jr., Ritland, SR., Dahl, RJ., Grant, CS., Jenkins, RB.: Cytogenetic and molecular genetic studies of follicular and papillary thyroid cancers. J. Clin. Invest. 88: 1596, 1991.
7) Goretski, PE., Lyons, J., Stacy-Phipps, S., Rosenau, S., Demeure, M., Clark, OH., McCormic, F., Roher, HD., Bourne, HR.: Mutational activation of RAS and GSP oncogenes in differentiated thyroid cancer and their biological implications. World J. Surg. 16: 576, 1992.
8) Goldgar, D. E., Easton, D. F. Cannon-Albright LA, Skolnick MH. Systematic population-bases assessment of cancer risk in first-degree relatives of cancer probands. J Nat Cancer Inst 86: 1600, 1994.
9) Schneider AB, Ron D,: Pathogenesis. In: Braverman, LE, Utiger, RD. eds Werner and Ingbars the thyroid; a fundamental and clinical teçt 7th ed. Philadelphia, Lipopincott-Raven 1996: 902.
10) Matsuo, K., Friedman, E., Gejman, P., Fagin, JA.: The thyrotropin receptor (TSH-R) is not and oncogene for thyroid tumors; structural studies if the TSH-R and the alpha subunit of Gs in human thyroidal neoplasms. J. Clin. Endocrin. Metab. 76: 1446, 1993.
11) Diaz, NM, Mazoujian, G., Sick, MR.: Estrogen-reseptor protein in thyroid neoplasms: an immunohistochemical analysis of papillary carcinoma, folicular carcinona, and folicular adenoma. Arch Pathol Lab Med 115: 1203,1991.
12) Evans, HL: Encapsulated papillary neoplasms of the thyroid: a study of 14 cases follosed by a minimun of 10 years, Am J Surg Pathol 11: 592, 1987.
13) Carcangiu, ML, Sibley, RK,. Rosai, J: Clear cell change in primary thyroid tumors: a study of 38 cases. Am J Surg. Pathol 9: 705, 1985.
14) Carcangiu, ML., Steeper, T, Zampi, G. Rosai, J: Anaplastic thyroid carcinoma: A study of 70 cases. Am. J Clin Pathol 83: 135, 1985.
15) Venkatesh, YS, Ordonez, NG., Schulz, PN, et al: Anaplastic carcinoma of the thyroid: A clinicopathologic study of 121 cases. Cancer 66: 321, 1990.
16) Kim, JH, Leeper, RD: Treatment of anaplastic giant and spindle cell carcinoma of the thyroid gland with combination adramycin and radiation therapy, Cancer 52: 954, 1983.
17) Sikri, KL. Varndell, IM,. Hamid, IA et al: Medullary carcinoma of the thyroid: an immunocytochemical and histochemical study of 25 cases using 8 separate markers, Cancer 56: 2481, 1988.
18) Raue, F., Kotzerke, J., Reinsein, D., Schroder, S., Roher, HD., et al and the German Medullary Thyriod Carcinoma Study Group: Prognostic factors in medullary thyroid carcinoma. Evaluation of 741 patients from the German Medullary Thyroid Carcinoma Register. Clin. Invest. 71: 7, 1993.
19) Saad, MF., Ordonez, NG, Rashid RK et al: Medullary carcinoma of the thyroid: a study of the clinical features and prognostic factors in 161 patients, Medicine (Baltimore) 63:319, 1984.
20) Dominguez-Malagon, H., Delgado-Chavez, R., Torres-Najera, M., Gould, E., Albores-Saavedra, J.: Oçyphil and squamous variants of medullary thyroid carcinoma Cancer 63: 1183, 1989.
21) Holm, R., Sobrinho-Simoes, M., Nesland, JM., Sambade, C., Johannessen, JV.: Medullary thyroid carcinoma with thyroglobülin immunoreactivity. A special entity? Lab. Invest. 57: 258, 1987.
22) Lax, SF., Beham, A., Kronberger-Schonecker, D., Langsteger, S., Denk, H.: Coeçistence of papillary and medullary carcinoma of the thyroid gland-mixed or collsion tumour? Clinicopathological analysis of three cases. Virchoss Arch. 424: 441, 1994.
23) Pfalz, M., Hedinger, Chr E., Muhlethaler, JP.: Mixed medullary and follicular carcinoma of the thyroid. Virchoss Arch. (A) 400: 53, 1983.
24) Albores-Saavedra, J., Gorrasz, de la Mora., de la Torre-Rendon, F., Gould, E.: Mixed medullary-papillary carcinoma of the thyroid. A previously unrecognized variant of thyroid carcinoma. Hum Pathol. 21: 1151, 1990.
25) Tsang, RS., Gospodarosicz, MK., Sutcliffe, SB., et al.: Non-Hodgkins lymphoma of the thyroid gland: prognostic factors and treatment outcome. Int. J. Oncol. Biol. PHys. 27: 559, 1993.
26) Doria, R., Jekel, JF., Cooper, DL.: Thyroid lymphoma: the case for combined modality therapy. Cancer, 73: 200, 1994.
27) Salhany, KE., Pietra,GG., Eçtranodal lymphoid disorders. Am, J. Clin. Patol. 99: 472, 1993.
|